sábado, 9 de septiembre de 2017

ABUSO de antibioticos




Las Fluoroquinolonas son menos efectivas contra la endoftalmitis

Una serie de casos in vitro sugiere que el Staphylococcus coagulasa negativo (CoNS), la causa más común de endoftalmitis después de la cirugía de catarata, se está volviendo menos susceptible a las fluoroquinolonas, según investigadores de Florida.

"Aunque el estudio fue completamente una evaluación in vitro de laboratorio de las susceptibilidades microbianas, las implicaciones clínicas de estos datos son importantes para los médicos que utilizan fluoroquinolonas empíricamente antes, durante o después de la cirugía oftálmica", dijo el doctor Harry W. Flynn Jr .



En un artículo publicado el 15 de junio en JAMA Ophthalmology, el Dr. Flynn y sus colegas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Miami señalan que aunque estos agentes se usan a menudo profilácticamente, particularmente en Europa, "no hay consenso mundial sobre la profilaxis endoftalmítica con cirugía de cataratas "debido a la falta de pruebas de nivel I”.

Para el presente estudio, el equipo estudió una serie de aislamientos microbiológicos de pacientes con endoftalmitis entre 1995 y 2016.

Hubo 83 aislamientos de 1995-1999, 63 de 2000-2004, 75 de 2005-2009 y 97 de 2010-2016.



La no susceptibilidad a la ciprofloxacina aumentó de 28% en 1995-1999 a 56% en 2010-2016. Las proporciones correspondientes a la levofloxacina en estos períodos de tiempo fueron de 17% y 56%, y de moxifloxacina, 22% y 57%.

Los investigadores reconocen que el estudio fue retrospectivo y abierto a posibles sesgos de selección.
"El mecanismo de este aumento de la no-sensibilidad a las fluoroquinolonas no se entiende completamente", "pero puede estar asociado con el uso generalizado de fluoroquinolonas, el uso de antibióticos fuera del sector de la salud, y la aparición de factores genéticos intrínsecos que promueven la resistencia".

El Dr. Jacque Duncan, profesor de oftalmología clínica en la Universidad de California en San Francisco, dijo que los hallazgos muestran "un aumento significativo en las tasas de uso de antibióticos (fluoroquinolonas) para tratar una causa grave de infección ocular después de la cirugía de cataratas, estafilococo coagulasa negativo, no eran susceptibles de tratamiento ".



El Dr. Duncan añadió: "Esto ha resultado probablemente del uso de fluoroquinolonas rutinariamente para prevenir infecciones después de la cirugía de cataratas, pero hace que las infecciones sean más difíciles de tratar y, por lo tanto, más graves".

Preventivamente el uso de povidana es más eficaz. Si hay endoftalmitis, hay que hacer cultivo, y mientras el uso de vancomicina y una cefalosporina  es suficiente en la mayoría de los casos.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA



domingo, 27 de agosto de 2017

MÁS y MEJOR, por supuesto


Los médicos estamos habituados a que se nos consulte prácticamente en cualquier parte. En cuanto los vecinos conocen que somos médicos, la pregunta en el rellano o en el parque por la cefalea del vecino del quinto salta en la primera ocasión. Si acudimos a una cena, después de una semana estresante con guardias y dolencias que nos salen por las orejas, se sienta enfrente el amigo del amigo de un amigo, quien, en los postres, cuando empieza a tomarse confianza,  comienza a describirnos el aspecto de sus esputos, la frecuencia de sus flatulencias y el olor de su aliento. Acaba la cena y, de vuelta a casa, las cosas cambian. Y es que “en casa de herrero, cuchara de palo”.
En casa pueden acontecer dos escenarios. El primero es que nuestra familia nos ignore. Resulta que estamos estudiando todo el día, viendo pacientes sin parar y hemos pasado años de trabajo para llegar donde estamos, y nuestra madre no se fía de nosotros cuando le decimos que se tome un paracetamol para el resfriado. “Iré al Doctor Ramírez, que él me conoce y sabe mejor lo que tengo que tomar”. Vamos, que nuestra madre nos dice, básicamente: hijo mío, eres estupendo, pero como médico no vales un pimiento. Ante estas actitudes de ignorancia doméstica hacia nuestra sapiencia hay médicos que piensan: “ufff, mucho mejor, me quito de encima la responsabilidad de ser el médico de mi madre”. Sin embargo, a otros les salta el orgullo herido: “pero mamá, ¿cómo que al Doctor Ramírez? ¿es que te piensas que no se tratar un resfriado?”.


El otro escenario que nos podemos encontrar en casa es el contrario. Llegamos a las doce de la noche de la cena y vemos que tenemos varios WhatsApp de una prima porque ha estado en urgencias por una infección de orina y nos pregunta qué pensamos del tratamiento que le han puesto. A las 9:00h de la mañana ya está sonando el teléfono y ahora es nuestra madre (en la versión “mi hijo lo sabe todo”) poniéndonos al día sobre sus dolores articulares y sobre los cambios que le ha hecho el Doctor Ramírez en su tratamiento esta semana (en esta versión, somos más listos que el Doctor Ramírez). A partir de ahí, tenemos un largo fin de semana de guardia con la familia, con sus amigos y allegados, y con el grupo de japoneses que nuestra hermana se ha encontrado en el Metro con gastroenteritis.

¿Con qué versión nos quedamos? La primera es la que realmente se corresponde con ese herrero que cuando llega a casa come con cuchara de palo porque su ciencia no vale de puertas para adentro. La segunda sería más bien algo así como “en casa de herrero cuchara de hierro, los vasos de acero y los platos de chapa”. Porque chapa, desde luego un rato.


Posiblemente ninguno elegimos realmente si comemos con cuchillo de palo o de hierro. O tal vez sí un poco. Porque es cierto que no hemos escogido a la madre que tenemos, ni a los primos ni a los primos de los primos. Pero sí que elegimos la actitud que tomamos cuando nos preguntan. Podemos ser condescendientes y explicar todo, llamar preguntando cómo está nuestra madre del resfriado o cómo se encuentran los japoneses de la gastroenteritis, y hasta telefonear al Doctor Ramírez para saber por qué le ha mandado metamizol a nuestra madre, y después decirle que se tome paracetamol, porque nosotros somos “los que sabemos”. Otra actitud consiste en ponernos bordes. “Mamá, ¿ya estás de nuevo con tus chorradas? Anda, que te aguante el Doctor Ramírez, que pobrecillo”, “mira querida, los japoneses que se hubieran quedado en Tokio, pero si vienen a España que espabilen con el ali oli”.
Detrás de estos perfiles exagerados de familias (insistentes y desconfiadas) y de médicos (preocupados y desentendidos), estamos todos nosotros. Posiblemente no cuadremos con ninguno de ellos al completo y haya un poquito de aquí y otro de allí, tanto en nosotros como en nuestra familia. Pero lo que es incuestionable es que nuestra tarea como médicos no finaliza cuando salimos del hospital o del centro de salud. Y no nos referimos sólo a la obligación que tenemos de pararnos ante un accidente. Cuando entramos en casa y en las reuniones familiares, seguimos siendo médicos.
El filósofo argentino afincado en Norteamérica Mario Bunge, publicó en 2012 el extraordinario libro “Filosofía para médicos”. Entre otras muchas cosas, Bunge expone cómo los médicos tenemos una moral espacial: “los médicos responsables aspiran a dispensar la mejor atención posible al mayor número”, lo que incluye a nuestros familiares. Para Bunge el médico tiene que estar siempre dispuesto a acudir a la llamada. Visto así, se trata de la vocación más dura, porque otras personas también disponibles en todo momento no tienen que atender problemas de salud, lo más serio e importante para casi todos. Si conocemos la biografía de Mario Bunge, de padre médico y madre enfermera, podremos entender su sensibilidad hacia nuestra profesión.


Si no podemos escoger a nuestra familia, sea (generalizando) del tipo “insistente” o del “desconfiado”, sí que podemos decidir respecto a nuestra actitud: ¿preocupados  o desentendidos? Cada uno debe escoger, pero es bueno considerar varios aspectos antes de elegir.

Por una parte, todos tenemos derecho, y casi la obligación, de desconectar del trabajo, algo que tienen que entender las personas que nos aprecian. Otro aspecto es que hay que saber marcar límites: cuándo tenemos que dar nuestra opinión y actuar y cuándo es mejor dejarla a un lado (por ejemplo, cuando ese desconocido nos describe sus esputos en los postres). Por último, y trayendo de nuevo a Mario Bunge, tal y como señala en la parte final del libro, los médicos “cumplen así, sin saberlo, la máxima humanista Disfruta de la vida y Ayuda a vivir”. Es decir, que en nuestra casa, lugar de distensión y de disfrute, también podemos ayudar a vivir gracias a nuestra ciencia y experiencia.

Aun con lo dicho, si algún paciente o familiar pregunta lo que quiera y en el momento que precise, se le escuchará y atenderá. Y en casa, más y mejor, por supuesto.


OFTALMÓLOGO ESTEPONA

viernes, 18 de agosto de 2017

DMAE, monocitos y neutrófilos


Se ha realizado una investigación de los subtipos de actividad leucocitaria relacionados con la degeneración macular asociada con la edad y su inicio

La degeneración macular asociada con la edad es una de las principales causas de deterioro visual irreversible en adultos mayores en todo el mundo. Los primeros signos de DMAE difieren del envejecimiento normal de la mácula por la presencia de drusas (depósitos que contienen lípidos y proteínas debajo del epitelio pigmentario retiniano).



La DMAE incipiente avanza a su último estadio 5% en los primeros 5 años, y 15 % en 15 años, pudiendo convertirse en atrofia geográfica con islas de fotorreceptores y pérdida de epitelio pigmentario retiniano y coriocapilares, o en neovascular. En la DMAE neovascular, se forman nuevos vasos en la coroides y atraviesan la membrana de Bruch penetrando en la retina.

Estos nuevos vasos sangran y dañan el tejido retiniano. Estos cambios morfológicos generan los síntomas de DMAE: metamorfopsia, visión borrosa o escotoma central. Si no se trata el nuevo tejido fibrovascular se forman cicatrices que destruyen el tejido macular causando deterioro visual grave en pocos años.

La disfunción inmune y la inflamación juegan un rol en la DMAE y existe la teoría de que su avance está relacionado con el incremento de la actividad inmune sistémica. Se ha apuntado al factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV) para tratar la DMAE neovascular. El epitelio pigmentario retiniano produce FCEV como resultado de hipoxia e inflamación promovidas por las drusas,  facilitando la formación de la neovascularización coroidal.



Sin embargo, no se entiende por qué algunos pacientes presentan drusas durante años sin desarrollar neovascularización coroidal. Los monocitos y neutrofilos infiltran las lesiones de la neovascularización y se demostró que la disminución de monocitos reduce el tamaño de las lesiones. Los linfocitos; las células T en especial, no infiltran las lesiones, pero tienen una función en el complejo inmune al modificar la expresión de citoquinas en el epitelio pigmentario retiniano lo que promueve la quemotaxis y activación de monocitos.

En el presente estudio, se exploro el sistema leucocitario de los pacientes con DMAE. Se compararon controles sanos de edad similar con pacientes con DMAE inicial, atrofia geográfica y DMAE neovascular. Las muestras de sangre de los pacientes con DMAE neovascular al momento del diagnóstico mostraron valores más elevados de monocitos y linfocitos.



En dichos pacientes el valor más elevado de monocitos estuvo correlacionado con menor agudeza visual mejor corregida, mayor espesor de la fóvea central  y lesiones de mayor tamaño. Valores más elevados de linfocitos estuvieron relacionados con menor tamaño de las lesiones y menos neovascularización coroidal. Neutrofilos elevados se asociaron con mayor tamaño de las lesiones de neovascularización coroidal. Lo que indica que la nueva neovascularización coroidal en pacientes con DMAE está asociada con una respuesta inmune sistémica.

Participaron pacientes con DMAE incipiente y tardía y controles de igual edad, a quienes se les tomaron muestras de sangre para el conteo de leucocitos. Los pacientes con DMAE neovascular fueron agrupados según el momento del diagnóstico de DMAE neovascular: nuevos diagnósticos de DMAE neovascular más de 30 días antes de la muestra de sangre, dentro de los 30 días de la muestra y más de 30 días después de la muestra.



En el presente estudio la actividad leucocitaria estuvo asociada con el diagnóstico de nueva DMAE neovascular. Los pacientes con  dicho diagnóstico presentaron un conteo de monocitos, basofilos, y eosinófilos más alto, lo que podría reflejar actividad de monocitos y contaje alto de linfocitos.

La edad avanzada provoca cambios en el sistema inmune, uno de los cuales en menor proporción de células T. Diversos estudios han demostrado alteraciones sistémicas en las células inmunes de los pacientes con DMAE. La presencia de drusas y signos de DMAE incipiente no parece afectar los contajes diferenciales, mientras que algunos estudios encontraron que la DMAE neovascular está relacionada con un leve incremento en el contaje de glóbulos blancos, lo que podría indicar que podría haber alguna actividad del sistema inmune en la neovascularización.

Se encontró que los nuevos diagnósticos de DMAE neovascular estuvieron asociados con actividad leucocitaria sistémica y que dicha actividad se correlaciona con la forma en que la neovascularización se manifiesta en la retina  en términos de espesor foveal, tamaño de la neovascularización neovascular y tamaño total de las lesiones, todo esto contribuye al estado de la agudeza visual mejor corregida. Nuevos estudios son necesarios para investigar con mayor profundidad lo que ocurre en la circulación sistémica de pacientes con DMAE en la fase aguda de la neovascularización coroidal y si una intervención inmune es pertinente. 



Quizás un simple naproxeno y/o diclofenaco nos estabilice la DMAE agudizada, y no sean necesarias las inyecciones intravitreas.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA




jueves, 17 de agosto de 2017

AREDS sí o no

  

Las acusaciones de conflicto de intereses, los desafíos de la interpretación de la bioestadística y la falta de datos definitivos alimentan la controversia sobre los beneficios de los suplementos nutricionales en la degeneración macular relacionada con la edad, dejando a los clínicos y sus pacientes sin respuestas claras.

Ahora, uno de los investigadores que desafió los beneficios de los suplementos en pacientes con degeneración macular relacionada con la edad ha añadido un nuevo giro.

Los resultados de un nuevo estudio indican que "los individuos sin AMD y alto riesgo genético pueden beneficiarse de la formulación antioxidante", dijo Carl Awh, MD, un oftalmólogo en Tennessee Retina en Nashville.



Estas afirmaciones han alterado la profesión porque las apuestas son altas. Sólo en los Estados Unidos, alrededor de 1,75 millones de personas tienen degeneración macular relacionada con la edad (Arch Ophthalmol, 2004; 122: 564-572).

El Dr. Awh presentó los resultados del nuevo estudio en la Sociedad Americana de Retina (ASRS) 2016 en su  reunión anual.

El estudio que inició el debate - el estudio de la enfermedad ocular relacionada con la edad (AREDS) - mostró que los suplementos nutricionales ralentizaban la degeneración macular relacionada con la edad en la etapa moderada de la enfermedad (Arch Ophthalmol, 2001; 119: 1417-1413).



Esto llevó al Instituto Nacional del Ojo (NEI) y a la Academia Americana de Oftalmología (AAO) a recomendar los suplementos en esta población.

Investigaciones anteriores por el equipo del Dr. Awh sugirieron que miles de personas con degeneración macular intermedia están comprando suplementos que no les ayudarán y miles de otras personas están tomando suplementos que pueden dañarlos.

Cuando los resultados son contradictorios y hay acusaciones con sesgo, los clínicos suelen recurrir a sus organizaciones profesionales para ordenarse a través de los datos. La AAO y la ASRS han asumido esa misión.
Un portavoz de ASRS dijo que su grupo de trabajo está trabajando en la cuestión y emitirá una orientación en enero.
Por su parte, la AAO emitió una directriz en 2015 que indica que "el uso rutinario de las pruebas genéticas no está respaldado por la literatura existente y no se recomienda en este momento".




Los estudios publicados desde entonces no proporcionan suficiente evidencia para cambiar esa posición, dijo Rahul Khurana, MD, profesor asistente en la Universidad de California, San Francisco, que actualmente es el editor en jefe de Ophthalmic News Y Educación (ONE).

En primer lugar, el Dr. Khurana dijo que los estudios de AREDS no fueron diseñados principalmente para responder preguntas sobre genotipos. Un análisis de los datos para ver esto después del hecho es susceptible de sesgo.

Además, el hallazgo del equipo del Dr. Awh - que podría haber un genotipo con mayor riesgo - no se ha duplicado. Y el hallazgo de que los pacientes que no tienen degeneración macular relacionada con la edad podría beneficiarse de los suplementos no ha sido publicado en una revista revisada .

"Es interesante, y creo que deberíamos intentar reproducir esto en estudios prospectivos adicionales", dijo el Dr. Khurana.



Por el momento, las perspectivas de este estudio parecen lejanas. El AREDS original costó alrededor de 35 millones de dólares, y el NEI no está a punto de disponer tanto para un juicio similar, dijo el Dr. Chew. "No creemos que haya una pregunta clínica que hacer". "Si pensáramos que estábamos perjudicando a los pacientes, definitivamente lo haríamos, pero no creemos que sea así".

Pero ArcticDx no tiene ese tipo de dinero a mano, dijo el Dr. Zanke. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid han dejado de reembolsar la prueba ArcticDx. Además, la Oficina de Patentes y Marcas de los Estados Unidos ha hecho mucho más difícil que la compañía afirme que tiene una invención original.

"Tenemos suerte porque contamos con un gran número de especialistas en retina que son inversores en la empresa, creen en la tecnología y quieren ponerla a disposición de sus pacientes".
Por el momento, sin embargo, tendrán que hacerlo en oposición a las recomendaciones oficiales.



No es preciso hacer pruebas genéticas, si bien son útiles los antioxidantes en la DMAE seca y cuando hay drusas confluentes . La OCT nos dará la información adecuada para tratar o no.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA



martes, 15 de agosto de 2017

INFLAMACION, Alzheimer y dmae

  

La presencia de neuroinflamación acompaña al depósito de amiloide en la mayoría de casos de deterioro cognitivo leve, secundario a enfermedad de Alzheimer.

En este artículo los autores mencionan aspectos fundamentales de la enfermedad de Alzheimer (EA). Los cambios cerebrales propios de esta enfermedad incluyen el depósito de fibrillas de beta (β)-amiloide en forma de placas extracelulares, y agregados intracelulares de proteína tau hiperfosforilada organizada en ovillos neurofibrilares compuestos de filamentos helicoidales pareados.



La inflamación cerebral en forma de activación de la microglia, el sistema de defensa intrínseco cerebral, también es un componente de la enfermedad de Alzheimer, y se ha propuesto que puede estar involucrado en procesos neurodegenerativos a través de la liberación de citocinas, lo que a su vez promueve la hiperfosforilación de la proteína tau.

En este estudio los autores plantearon la hipótesis de que los casos de deterioro cognitivo leve (DCL) con depósito de amiloide tendrían activación de la microglia detectada mediante 11C-PIB-PET(tomografía por emisión de positrones con compuesto B de Pittsburgh), al ser comparados con pacientes con deterioro cognitivo leve sin depósito de β-amiloide, y controles sanos.



Incluyeron pacientes con deterioro en la memoria ≥ 6 meses de evolución , en ausencia de uso de drogas, sedantes, depresión, enfermedad cerebrovascular o sistémica, y escolaridad ≥ 7 años, o bien, antecedente de haber realizado un trabajo a lo largo de su vida. Los pacientes fueron pareados con controles sanos reclutados mediante un anuncio en el periódico local.

Los resultados fueron los siguientes: La cohorte de deterioro cognitivo leve incluyó 42 pacientes con edad media de 70 años, 62% de ellos tuvo una proporción de compuesto B de Pittsburgh >1,5 (es decir, depósito de amiloide presente en la corteza) y solo 17% de los controles tuvo compuesto B de Pittsburgh anormal. La determinación de PK11195 (marcador de neuroinflamación) fue mayor de manera estadísticamente significativa en el grupo de compuesto B de Pittsburgh positivo, y este resultado no cambió al ajustarse los resultados para edad. La inflamación mostró una tendencia mayor en el hipocampo izquierdo en sujetos con depósito de amiloide, pero no alcanzó significancia estadística.

Aún no está claro si la neuroinflamación actúa como un efecto protector del deterioro cognitivo o, por el contrario, promueve el deterioro de las funciones mentales. Por tanto, los autores proponen un seguimiento de estos pacientes con la finalidad de encontrar respuesta a esta interrogante.

De igual manera , en la degeneración macular, los depósitos de amiloide se estima que influye de manera preponderante.



Johnson , justifica la relación entre la EA y la DMAE, estableciendo que los depósitos de drusas contienen una variedad de moléculas inmunomoduladoras que desencadenan eventos inflamatorios locales y activan la cascada de complemento, degenerando las células de los fotorreceptores. Postulan que este proceso inflamatorio crónico es el elemento patogénico primario más importante de la DMAE. El ß-amiloide se ha implicado como el activador principal, ya que forma parte estructural del componente vesicular dentro de la drusa. Este proceso de activación del complemento desencadena la atrofia del epitelio pigmentario de la retina, la generación de drusas y la patogenia de la DMAE.

Gracias, seguimos ayudando.


OFTALMÓLOGO ESTEPONA


viernes, 28 de julio de 2017

AVANZAMOS, grace





La FDA aprueba la formulación criopreservada de ReNeuron, a la terapia con células madre de la retina

La FDA ha aprobado la formulación criopreservada del candidato terapéutico de la célula progenitora retiniana humana del Grupo ReNeuron.

Los pacientes con retinitis pigmentosa están siendo tratados con la formulación en un ensayo clínico de fase 1/2. La formulación permite que las células se congelen para su transporte y almacenamiento y se descongelen para su uso clínico, aumentando la vida útil y disminuyendo el costo.



"Estamos encantados de que la FDA haya aprobado el uso de la formulación criopreservada de nuestro candidato a la terapia de células retinales hRPC en nuestros programas de desarrollo clínico en curso", dijo Olav Hellebø, CEO de ReNeuron. "Este es otro hito significativo para ReNeuron, lo que permite una ampliación de nuestros programas clínicos en oftalmología, así como proporcionar ReNeuron con una ventaja comercial significativa en términos de costo prospectivo de los bienes y la facilidad de uso de una terapia de la enfermedad de la retina".



La compañía planea presentar una solicitud con la FDA para ampliar la fase 2 parte de la fase 1/2 de prueba de seis pacientes a 20 pacientes. También planea presentar una solicitud para un nuevo ensayo de fase 2 para pacientes con distrofia cono-varilla.

Empieza el trabajo; esperemos prontitud en los avances.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA