jueves, 11 de enero de 2018

CONTINUAMOS ESTUDIANDO

  
Lampalizumab no arroja luz adicional para la atrofia geográfica macular.

En estos días, cuando veo a un paciente con degeneración macular neovascular activa (DMAE) recientemente diagnosticada , es obvio que es probable que recomiende una inyección intravítrea con un agente antivascular de factor de crecimiento endotelial . Aunque la perspectiva de una aguja en el ojo todavía es aterradora para muchos pacientes, siempre es tranquilizador explicar que con el tratamiento a largo plazo tienen una alta probabilidad de mantener o incluso mejorar su visión. Como el uso de la terapia con factor de crecimiento endotelial antivascular ha mejorado de forma espectacular los resultados de la degeneración macular neovascular relacionada con la edad; nuestra atención se dirige a otras formas de patología macular.



Ojalá tuviera algo casi tan efectivo para los pacientes con pérdida de la visión de la DMAE no neovascular. Es desmoralizante ver a un paciente perder irreversiblemente la visión por una atrofia geográfica (GA) irreversible y no poder ofrecer nada para ayudarle. Y aunque el ritmo de pérdida de visión por GA es generalmente más lento que el asociado con la neovascularización coroidea, la pérdida funcional de la DMAE "seca" puede tener un impacto sustancial y negativo en la calidad de vida de un paciente. Por lo tanto, un tratamiento eficaz para prevenir la progresión de la GA sigue siendo una necesidad médica no cubierta y crítica para nuestros pacientes con DMAE.



Hace cuatro años, los resultados positivos del ensayo de fase 2 de MAHALO sugirieron que el lampalizumab, un fragmento de unión a antígeno de un anticuerpo para complementar el factor D, podría ralentizar el crecimiento de las lesiones maculares atróficas. La vía del complemento ha estado fuertemente implicada en la patogénesis de la DMAE, por lo que el fundamento científico fue prometedor para la eficacia de este fármaco en la DMAE. Desafortunadamente, los datos más recientes disponibles en septiembre- noviembre de 2017 muestran que el objetivo primario no se cumplió en el ensayo Spectri, estudios 1- 2 en curso de la fase 3 de este agente para ojos con DMAE seca. En Spectri, el lampalizumab no redujo el cambio en el área de la lesión GA durante más de 1 año en comparación con el tratamiento simulado. La dosificación se suspendió en este estudio hasta que se hayan evaluado los resultados del ensayo complementario, Chroma. Si bien es teóricamente posible que Chroma pueda proporcionar resultados positivos que sugieran un beneficio del tratamiento con lampalizumab para la GA, parece poco probable que los 2 ensayos difirieran tan sustancialmente en su estimación del efecto del tratamiento. Los resultados de Chroma estarán disponibles en noviembre-enero de 2018, por lo que no hay mucho más que esperar.

Aunque es decepcionante que no tengamos una terapia nueva y efectiva para los ojos con DMAE no neovascular, incluso si el lampalizumab no previene la progresión de la GA, todavía hay lecciones valiosas que aprender de Spectri y Chroma. Estos estudios proporcionan una gran cohorte sin paralelo en la que evaluar la historia natural de los ojos con GA. A través de la rigurosa fenotipificación de este grupo de ojos, tenemos la oportunidad de informar de nuevos biomarcadores anatómicos de la progresión de la GA en la tomografía de coherencia óptica de dominio espectral. Además, podemos comprender mejor cómo los cambios funcionales acompañan el crecimiento de las lesiones GA a través de los cuestionarios de calidad de vida y las pruebas de función visual realizadas en estos ensayos.



No faltan otros agentes potenciales que se evalúan para prevenir el inicio o el empeoramiento de la GA. El sitio web clinicaltrials.gov enumera 36 estudios activos para GA, 23 de los cuales actualmente están inscribiendo participantes. Es de esperar que una o más de estas nuevas terapias bajo investigación demuestren eficacia y logren exitosamente el estado de registro como una terapia aprobada para ojos con DMAE seca.



Mientras tanto, continuaremos la búsqueda de nuevas vías moleculares y objetivos fisiológicos de interés que algún día podrían agregarse a nuestro arsenal de herramientas en la lucha para salvar la visión de nuestros pacientes con DMAE.

Gracias.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA


miércoles, 3 de enero de 2018

OCT RETINA X



Os adjunto algunas tomografias de membranas y agujeros en retina.













Seguimos ayudando en un acertado diagnóstico. En general, la posible cirugía está en relación con la agudeza de cerca y la rejilla.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA

sábado, 16 de diciembre de 2017

DMAE, tóxicos


Cinco metales pesados y la DMAE.
La degeneración macular asociada con la edad (DMAE) es una de las principales causas de ceguera en países industrializados. El costo socio-económico de la DMAE ha incrementado abruptamente en estos países con el aumento de la expectativa de vida.

Diversos estudios han tratado de encontrar factores de riesgo de DMAE y existen algunas pruebas de que los metales pesados podrían incidir en el desarrollo y progresión de la DMAE. A principios del año 2000 el estudio AREDS trato el tema de la asociación entre DMAE y metales pesados y encontró que el consumo elevado de zinc (y antioxidantes) puede reducir el riesgo de desarrollar DMAE avanzada.



El zinc es un metal esencial no solo como antioxidante y antiinflamatorio sino también para el sistema inmune y la función enzimática. Muchos estudios han investigado la asociación y mecanismos protectores del zinc en la DMAE.

El cadmio también ha llamado la atención de los investigadores, algunos estudios han demostrado que dicho metal participa en al patogénesis de DMAE, especialmente en la población fumadora. Las últimas pruebas indican que el cadmio aumenta el estrés oxidativo y produce citoquinas inflamatorias. Otros elementos metálicos (por ejemplo manganeso, plomo y mercurio) también tendrían una asociación con la DMAE.



Sin embargo, hasta la fecha no se han realizado estudios demográficos para investigar la asociación entre DMAE y la concentración de metales pesados en sangre. Varios investigadores han informado acerca de la asociación entre los metales pesados y otras enfermedades de la edad como hipertensión, patología arterial periférica, deterioro cognitivo y cataratas.

Recientemente, se informó la prevalencia y factores de riesgo de DMAE en Corea, utilizando la Encuesta nacional sobre salud y nutrición (KNHANES, sigla en inglés) para 2008-2011. Dicho estudio contiene mediciones de la concentración en sangre de metales pesados, asimismo se realizaron completos exámenes oftalmológicos con fotografía de fondo de ojo. Como estudio de seguimiento, evaluamos la asociación entre DMAE y metales pesados utilizando dicha información.

Se determinó la presencia de DMAE utilizando un protocolo estándar mediante la clasificación de las fotografías de fondo de ojo.



Se midieron las concentraciones en sangre de plomo, mercurio, cadmio, manganeso y zinc. Se estimó la asociación entre DMAE y estos cinco elementos mediante análisis de regresión logística.

Entendemos que se trata del primer estudio a gran escala sobre la asociación entre DMAE y concentración en sangre de metales pesados.

El presente estudio demostró la asociación entre DMAE y metales como manganeso y zinc, como así también la toxicidad del plomo, mercurio y cadmio.



Históricamente, el plomo es el más conocido de los metales tóxicos en el campo biomédico. La población general de Corea puede verse expuesta al plomo en el medioambiente, ya sea en la pintura de las casas y la tierra y rara vez en el agua y los alimentos.

Algunas industrias exponen a sus empleados al plomo. Sin embargo, son pocos los estudios que investigan la asociación entre el plomo y enfermedades oculares.

A diferencia de otros metales, el plomo estuvo asociado tanto con DMAE temprana como tardía, indicando que el mecanismo tóxico del plomo sería diferente y más intenso que los otros metales. Esto exige la realización de investigaciones para determinar el mecanismo tóxico del plomo.



El mercurio es otro metal tóxico de alto impacto, se conoce que el envenenamiento por mercurio tiene efectos devastadores para la salud, aun con bajos niveles de exposición. En Corea, la dieta (especialmente de pescado y otras especies acuáticas), es la principal fuente de exposición.

Aunque no hay estudios sobre una asociación directa entre intoxicación de mercurio y DMAE, se ha informado la toxicidad del mercurio para la retina en la literatura médica. Algunos estudios han informado las alteraciones visuales, incluyendo ceguera, con envenenamiento por mercurio, primero se daña el cortex visual. Asimismo, estudios de Brasil y Rusia que utilizaron técnicas electrofisiológicas retinianas y corticales demostraron que la intoxicación con mercurio podría causar disfunción visual.

Con el desarrollo de la industrialización aumentó la presencia de cadmio en el medioambiente. Estudios recientes determinaron que el cadmio podría intervenir en el desarrollo y progresión de DMAE, especialmente en la población fumadora.

En el presente estudio, el cadmio estuvo asociado con DMAE tardía aún después de ajustar por fumador o no fumador, lo que sugiere que el cadmio está involucrado en la DMAE tardía. Dicho metal podría facilitar el desarrollo y progresión de la DMAE al incrementar el estrés oxidativo
provocando peroxidación lípida y produciendo citoquinas inflamatorias.



En la retina neural de hombres se encontró una correlación entre la concentración de zinc y cadmio. Por lo tanto, el mecanismo de toxicidad del cadmio debe entenderse en relación con otros metales. Como el cadmio tiene una vida prolongada en el cuerpo humano, entre 10 y 30 años, y no se puede provocar la excreción, competiría con el zinc y manganeso, con importantes implicancias para el ambiente extracelular e intracelular.

El zinc es vital para superar el estrés oxidativo y para el sistema inmune y enzimático, con un rol esencial en la función de la retina. La concentración de zinc en la retina neural se reduce con la edad, también es menor en el epitelio pigmentario retiniano y la coroides de ojos con DMAE que en ojos sin DMAE.

En un estudio reciente, Satarug et al demostraron que el manganeso y el zinc podrían prevenir la acumulación de efectos tóxicos del cadmio en las células del epitelio pigmentario retiniano. 



El manganeso es también un elemento esencial, aunque puede causar neurotoxicidad en concentraciones elevadas.

Otro estudio informó que el manganeso podría ser el único metal que induce la síntesis de metalotioneina, una importante proteína de almacenamiento intracelular. En el presente estudio, tanto el zinc como el manganeso mostraron una asociación inversa con DMAE tardía en la población general, indicando un posible efecto protector contra la DMAE.



El presente estudio indica que los metales pesados tóxicos (plomo, mercurio y cadmio) tienen una influencia negativa sobre la DMAE, mientras que los metales pesados esenciales (manganeso y zinc) tienen una influencia favorable contra la DMAE. La contaminación ambiental e industrial debe tenerse en cuenta en virtud de la salud pública y las patologías oculares. El plomo podría afectar ampliamente la patogénesis de DMAE temprana y tardía. Asimismo los investigadores deben profundizar conocimientos acerca de las deficiencias y suplementos con estos metales esenciales.

Gracias por este trabajo. Pensamos que es mejor evitar el Pb., Hg., y el Cd, que aportar el zinc y manganeso.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA









viernes, 15 de diciembre de 2017

BUENOS RESULTADOS


Los trasplantes de retina autólogos para agujeros maculares proporcionan "verdaderos trasplantes" y no son solo tapones.

"Con el trasplante de retina autólogo en esta etapa, no tuvimos ninguna complicación importante. No creo que sea solo un tapón para los agujeros maculares de lo que estamos viendo por la morfología. Es un verdadero trasplante, pero aún más. No hay necesidad de inmunosupresión ", dijo el Dr. Tamer H. Mahmoud, en el Retina Subpecialty Day .



Este es un trasplante de retina autólogo que se ha confirmado que es exitoso en el tratamiento del cáncer crónico. En cambio, usó un trozo de retina para cerrar el orificio y veo que la visión del paciente mejora.

Desde el trasplante inicial, se han realizado más de 100 casos en todo el mundo, 17 de los cuales fueron realizados por Mahmoud.


"La clave es tener una presión arterial alta del aceite de silicona para que no se mueva de su lugar y luego extraer gradualmente  el perfluorocarbono del trasplante. La integración de la aleta se lleva a cabo entre 1 semana y 1 mes ".

Son muy buenos resultados. Esperemos una mayor cohorte.


OFTALMÓLOGO ESTEPONA

jueves, 14 de diciembre de 2017

DAÑO DIABÉTICO



Diferencias en la incidencia de la retinopatía diabética entre la diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2: estudio con 9 años de seguimiento

Con el fin de determinar la incidencia de retinopatía diabética (RD) de cualquier grado, de RD con pérdida de visión y de edema macular diabético (EMD) y los factores de riesgo asociados, se realizó un estudio prospectivo de base poblacional con 9 años de seguimiento. Los participantes fueron 366 pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DT1) y 15.030 con DT2. Se recogieron los siguientes datos: edad, edad al diagnóstico, sexo, tipo de diabetes, duración de la diabetes, hipertensión arterial, hemoglobina glucosilada (HbA1c), perfil lipídico, creatinina sérica, tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) y relación albúmina/creatinina en orina (RACO). 



La incidencia acumulada de cualquier RD fue del 47,26% con una incidencia anual del 15,16±2,19% en la DT1 y del 26,49% con una incidencia anual del 8,13% en la DT2. Estos valores para RD con pérdida de visión y para EMD fueron 18,03% y 5,77% y 8,46% y 2,68%, respectivamente, para DT1 y DT2, 7,59% y 2,64% y 6,36% y 2,19, respectivamente, para DT2. Los factores de riesgo fueron edad y edad al diagnóstico, concentración de HbA1c, colesterol-LDL, TFGe y RACO.

Por lo tanto, la incidencia de cualquier RD y de RD con pérdida de visión fue más alta en pacientes con DT1 que con DT2, por lo que se debe incidir más sobre el control glucémico en pacientes con DT1.



Y dicha retinopatía aparece alrededor de los 25 años de evolución de ésta. Referencia que se altera con el control glucémico, Hb A1, y los antecedentes de HTA, ACV o episodios trombóticos, como ya lo apuntábamos hace unos 20 años en nuestra tesis.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA


domingo, 3 de diciembre de 2017

implante FLUOCINOLONA


Eficacia del implante de acetonido de fluocinolona, en ojos con edema macular diabético, y previa vitrectomía.

La vitrectomía se utiliza como tratamiento en ojos con edema macular diabético para liberar la tracción vitreomacular, aumentando la oxigenación de la retina y deteniendo la difusión de factores que favorecen la permeabilidad. El efecto de dicho procedimiento sobre la duración del tratamiento intravítreo no está claro aún. La farmacocinetica de ranibizumab y aflibercept en ojos con y sin vitrectomía tampoco se ha esclarecido.

Los esteroides podrían ser una opción terapéutica para el edema macular diabético ya que la inflamación sostenida, crónica ha sido descripta tanto en modelos animales como humanos con retinopatía diabética. Varios estudios han evaluado el efecto de la vitrectomía sobre la farmacocinética de los esteroides (especialmente el implante de triamcinolona  y dexametasona).



Los estudios en modelos animales indican que la concentración de triamcinolona disminuye hasta 1.5 veces más rápido en ojos con vitrectomía. Otros estudios no observaron diferencias entre ojos con y sin vitrectomía.

Un estudio reciente mostró resultados opuestos en 112 ojos con un significativo incremento en la cantidad necesaria de implantes en ojos con vitrectomía durante 12 meses y no hubo diferencias en cuanto a los resultados anatómicos y funcionales. ILUVIEN es un microimplante que contiene 190 µg de fluocinolona acetonida, que libera 0,2 µg por día en el vítreo.

La liberación continua de la droga mediante este sistema podría contrarrestar los aumentos en la difusión de la droga y podría mejorar el efecto de la vitrectomía en pacientes con edema macular diabético.



En el presente estudio presentamos 26 ojos con vitrectomía tratados con implante ILUVIEN.
Estudio retrospectivo de seis centros europeos para analizar la seguridad y eficacia del implante de fluocinolona, acetonido, ILUVIEN (0,2 µg por día) en 26 ojos de pacientes con edema macular diabético y previa vitrectomía.

Luego del implante de ILUVIEN en los 26 ojos con vitrectomía previa y edema macular diabético tratado con anti_FCEV y/o esteroides, se observaron cambios significativos con 43% de disminución del espesor de la retina central, y un incremento promedio de más de dos líneas en la agudeza visual en un periodo de 8,5 meses. Estos hallazgos de la práctica profesional son importantes para tener en cuenta en el uso de esteroides en ojos con vitrectomía de pacientes con edema macular diabético.

En el presente estudio, todos los pacientes recibieron una inyección de ILUVIEN durante el periodo de estudio. Más de la mitad de los pacientes que reciben inyecciones intravítreo por edema macular diabético pasan hasta 20 horas durante un periodo de seis meses tratando la diabetes y complicaciones asociadas con el especialista. La principal razón de la falta de eficacia del tratamiento es que no se aplican las inyecciones necesarias.



Una cuestión a tener en cuenta con la inyección de implantes en ojos con vitrectomía es el impacto del dispositivo en la estructura de la retina al no estar el vítreo. En el presente estudio se vio que el implante de fluocinolona acetonida 0,2 µg/día, migró a la camara anterior en dos ojos debido a la presencia del desgarro capsular.

Sin embargo, recientemente se publicó una nueva técnica, mediante la cual el implante puede ser reubicado y reinsertado en la cavidad del vitreo sin comprometer la integridad del dispositivo. A la fecha se han informado cuatro casos de dispositivos que migraron a la cámara anterior. A uno de estos pacientes se le debió retirar el implate debido a recurrencia en la migración. Por lo tanto, debe tenerse precaución en caso de ojos con vitrectomía en los que la cápsula posterior tenga rupturas.

En el presente estudio se describe una cohorte clinicamente significativa de ojos con vitrectomía tratados con implante de fluocinolona acetonida 0,2 µg/día. Los resultados muestran mejoras estadísticamente significativas en la agudeza visual y una disminución del edema macular. Este estudio es importante ya que el ensayo FAME excluyó pacientes con vitrectomía previa, por lo que necesitaba la información de la práctica clínica, de manera que dar ciertas pautas para poder guiarse en estos casos.

Se calcula que alrededor de 20% de los pacientes con edema macular diabético son sometidos a vitrectomía antes de ser tratados con implante de fluocinolona acetonido 0,2 µg/día. El presente estudio mostró que el tratamiento con un solo implante dura hasta 8,5 meses, puede tener buenos resultados tanto en la agudeza visual como en la reducción del edema macular con un buen perfil de seguridad.

De acuerdo con los resultados de este estudio, ILUVIEN podría considerarse antes en el progreso de la patología si se observa que no hay respuesta suficiente luego de la primera dosis de anti-factor de crecimiento endotelial vascular.



La técnica también evita las reiteradas inyecciones y sirve para evitar el mal cumplimiento de las aplicaciones necesarias debido a la ansiedad que esto provoca en los pacientes. Deberán realizarse nuevos estudios para confirmar los datos del presente y los efectos a más largo plazo.

Un buen trabajo, y muy aceptables resultados. Seguimos de cerca trabajos con mayor cohorte de pacientes.


OFTALMÓLOGO ESTEPONA

sábado, 25 de noviembre de 2017

CELULAS iPS y retina


Reproducción de células de retina in vitro para analizar mutaciones causantes de ceguera

Un proyecto de investigación reproducirá in vitro células retinianas, generadas con células madre a partir de biopsias de piel, que permitirán analizar con detalle las mutaciones genéticas que provocan algunas distrofias de retina, la principal causa de ceguera hereditaria en países desarrollados.
Ha impulsado el estudio la Fundación IMO, con el apoyo de la Fundación Bancaria La Caixa, y pretende testar nuevas terapias génicas y celulares para devolver visión o frenar su pérdida en estos pacientes para los que, actualmente, no hay tratamiento, han explicado ambas instituciones en un comunicado este martes.

La investigación, que cuenta con un equipo de seis investigadores y tres oftalmólogos, prevé obtener resultados en tres años, y su primer objetivo es el de obtener células iPS (células madre pluripotentes inducidas), y en este caso serán de biopsias de la piel del propio paciente.
Para obtenerlas, los investigadores introducirán en las células de la piel en cultivo factores de reprogramación celular, provocando un "borrado" de la información que determina su función y, una vez desprogramadas, las cultivarán con factores de crecimiento, como los que se generan naturalmente en estado embrionario, para obtener células básicas de la retina.
Permitirán estudiar en el laboratorio un modelo muy aproximado del ambiente de la retina, parecido a una biopsia, algo que es imposible de obtener de forma "natural" porque la retina es un tejido que no se regenera; el proyecto también prevé ensayar terapias génicas aplicando la técnica CRISPR, que consiste en reparar la secuencia de ADN alterada que provoca una determinada enfermedad genética.

En estas células, el equipo examinará cómo la mutación que provoca la distrofia afecta al funcionamiento de la célula, y podrán saber "por ejemplo, si la mutación provoca que el gen tenga un efecto dañino sobre la célula o bien si, simplemente, ha hecho que el gen deje de cumplir su función", algo relevante para una posterior terapia, ha observado la investigadora principal, Esther Pomares. La técnica CRISPR, basada en enzimas que corrigen el ADN, permitirá la posibilidad de sanar el propio gen alterado y, si el estudio demuestra in vitro que funciona, corrige y es segura para frenar la pérdida de visión, se abrirá la puerta a su futura aplicación en pacientes.
También sentará las bases para la terapia celular, que consiste en implantar células sanas en los tejidos afectados y con esta técnica el paciente recuperaría visión -mientras que con la terapia génica solo se frena su pérdida-, aunque al tratarse de una terapia más compleja se reservaría a los casos más avanzados.

Pomares ha remarcado que las células iPS suponen una ventaja sobre las embrionarias porque, más allá del problema ético, permiten no tener que trabajar sobre células de un tercero y contienen la mutación genética del paciente.
Nuestra enhorabuena; grandes esperanzas hay en dichas células iPS.
OFTALMOLOGO ESTEPONA