jueves, 15 de febrero de 2018

AGUA CLARA II

Detección temprana de DMAE integral para lograr la mejor visión a largo plazo. OCT fóvea.
Las claves para lograr y mantener la mejor visión en pacientes con degeneración macular neovascular relacionada con la edad son el control de la enfermedad y la detección temprana. Y en los casos de DMAE seca, 95 % de los casos de DMAE , con más motivo es precisa la prevención.
Los estudios respaldan una variedad de regímenes de dosificación de mantenimiento anti-VEGF, pero "no olvide la importancia de la detección temprana", dijo Carl D. Regillo, MD, en Retina 2018.
"Estamos hablando de la mejor visión absoluta, y eso requiere optimizar el control de la enfermedad, junto con la detección temprana. No se puede tener uno sin el otro", dijo Regillo.


Lograr una mácula mayormente seca es posible en probablemente del 70% al 75% de los ojos con DMAE húmeda con los anti-VEGF actualmente disponibles, pero mantener ese resultado indefinidamente en la práctica es el desafío, dijo.
"Al observar los regímenes de la fase de mantenimiento a lo largo del tiempo, tiene un tipo de tratamiento fijo o variable". "En los Estados Unidos, las encuestas de ASRS indican que la mayoría de nosotros, más del 75%, utiliza predominantemente la moda de tratar y extender, aunque hay cierta superposición en términos de lo que hacemos en la práctica".
Las pruebas que respaldan los regímenes de la fase de mantenimiento se han acumulado a corto plazo, pero los datos son más limitados, más allá de 2 o 3 años, dijo.

"Individualizamos la terapia. Todos lo hacemos en la práctica de forma rutinaria para evitar el sobretratamiento y ayudar a que estos regímenes sean más rentables y seguros. Podemos hacerlo con PRN o tratar y extender, pero el objetivo es el mismo: suprimir el crecimiento de la NVC , suprime los signos de exudación a largo plazo ".
La orientación con OCT con tolerancia cero para la exudación es la mejor manera de lograr esos objetivos a largo plazo.
"En general, podemos mantener esas ganancias bastante bien durante al menos 4, 5 o 6 años hasta el momento, pero no olvidemos la importancia de la detección temprana".

Los estudios han demostrado que las lesiones pequeñas al inicio dan mejores ganancias de visión y mejores resultados con el tiempo.
"Por supuesto, tenga en cuenta la agudeza visual que presenta". "Comenzando a 20/40 o más, no vas a ganar tanto por el efecto techo, pero siempre, casi siempre terminas mejor, y ese es un concepto importante". Si hay una agudeza de cerca de 0.9/1 con Amsler -, solo control semestral con OCT.
Llevamos más de 15 años con una excesiva actividad alrededor de los antiangiogénicos, via intravitrea, para la DMAE húmeda. En términos reales, a la DMAE seca, muchísimo más frecuente, se le presta menos atención. Interés tienen las multinacionales farmacéuticas ( Roche y Novartis…) en ello. Tenemos poco que hacer, tan solo una labor divulgativa real. Por favor, el agua clara.

Si hay MNV , el control cada 6 meses de agudeza cercana y rejilla, junto a la tomografía, es crucial, a pesar de algunos.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA 

viernes, 9 de febrero de 2018

OCT campo amplio





Las imágenes de OCT de campo amplio mejoran la toma de decisiones diagnósticas en la enfermedad de la retina

Widefield OCT ofrece un campo de visión más amplio y profundo con un escaneo sin la necesidad de imágenes de montaje en serie o preocupación por el tamaño de la pupila pequeña.

La interfaz vítrea posterior y las lesiones coroideas se pueden estudiar con imágenes tomográficas y topográficas simultáneas que proporcionan un registro punto a punto, de modo que las lesiones pueden seguirse visita a visita con un examen, según Judy E. Kim, MD.




"En algunos casos, también lo he usado cuando los pacientes se quejan de “floters” o moscas ... y haces estos OCT, y puedes encontrar si hay un desprendimiento vítreo posterior real", dijo Kim en Retina 2018. "Al ver más, podríamos diagnosticar mejor la enfermedad y también decidir si los casos deberían manejarse médica o quirúrgicamente ".

Kim y sus colegas analizaron el uso de OCT de campo amplio para medir el grosor de la coroides en la periferia en pacientes con coroidopatía serosa central (CSC) frente a pacientes con DMAE. En pacientes con CSC, los investigadores encontraron que la coroides se espesaba difusamente a lo largo de la fóvea, a 3.500 μm en la periferia en comparación con el control.




En pacientes con DMAE, sin embargo, hubo variaciones en el grosor dependiendo de si el paciente tenía DMAE seca, DMAE húmeda típica o vasculopatía coroidea polipoidea. Kim sugirió que las variaciones en las mediciones de la coroides podrían deberse a la naturaleza dinámica del grosor de la coroides.

"Varía desde la mañana, desde la media tarde hasta la noche, dependiendo de cuándo se mide el grosor de la coroides, y puede verse afectado por la longitud axial, la edad, etc.", dijo. "Algunos sienten que el adelgazamiento de la coroides puede ser la razón por la cual algunos pacientes empeoran en su enfermedad en términos de DMAE seca o incluso de isquemia que causa el desarrollo de DMAE húmeda".



Aceptable aportación, aunque queda un poco lejos. La OCT ya nos aporta suficiente información, para el día a día.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA



sábado, 3 de febrero de 2018

OCT con curcumina y ALZHEIMER



Detección temprana del Alzheimer a través de la exploración retiniana

Una exploración ocular no invasiva recientemente desarrollada podría detectar los signos clave de la enfermedad de Alzheimer años antes de que los pacientes experimenten síntomas.

La carga de la enfermedad de Alzheimer (EA) va más allá del paciente afectado, afectando a familiares, amigos y una parte importante del sistema de salud. Actualmente, hay más de 5 millones de personas que viven con EA en los EE. UU., Que incurren en $ 259 mil millones en costos de atención médica. Con costos estimados en $ 1.1 trillones para el año 2050, dado que el número de casos de EA podría superar los 16 millones. Datos similares para Europa.




Es imperativo que se realicen pruebas de diagnóstico para detectar señales tempranas de advertencia que señalen la aparición de la enfermedad, al menos para permitir a los pacientes y sus familiares, tiempo para prepararse para diversas eventualidades.

Ahora, un equipo de neurocientíficos en Cedars-Sinai ha desarrollado una exploración ocular no invasiva que podría detectar los signos clave de la EA, años antes de que los pacientes experimenten síntomas. Los hallazgos del estudio-publicado recientemente en JCI Insight en un artículo titulado "Patología amiloidea de la retina y prueba de imagen con prueba de concepto en la enfermedad de Alzheimer" -señalaron que los investigadores pudieron detectar la acumulación de la proteína beta-amiloide (Aβ) en el retina de pacientes con AD. Los resultados de este nuevo estudio representan un avance importante hacia la identificación de personas con un riesgo elevado de la condición debilitante, años antes.

"Los hallazgos sugieren que la retina puede servir como una fuente confiable para el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer", explicó la autora principal del estudio, Maya Koronyo-Hamaoui, Ph.D., profesora asociada en los departamentos de neurocirugía y ciencias biomédicas en Cedars-Sinai. "Una de las principales ventajas de analizar la retina es la repetibilidad, que nos permite controlar a los pacientes y, potencialmente, la progresión de su enfermedad".




Investigadores de neurociencia de Cedars-Sinai han descubierto que la enfermedad de Alzheimer afecta la retina, la parte posterior del ojo, de forma similar a la forma en que afecta el cerebro. El estudio también reveló que una exploración ocular no invasiva en fase de investigación podría detectar los signos clave de la enfermedad de Alzheimer años antes de que los pacientes experimenten síntomas. Utilizando una exploración ocular de alta definición desarrollada especialmente para el estudio, los investigadores detectaron las señales de advertencia cruciales de la enfermedad de Alzheimer: depósitos de amiloide beta, una acumulación de proteínas tóxicas. Los hallazgos representan un avance importante hacia la identificación de personas con alto riesgo de la condición debilitante años antes.

Curiosamente, los investigadores notaron que otro hallazgo clave fue el descubrimiento de placas amiloides en regiones periféricas de la retina previamente ignoradas. Los autores señalaron que la cantidad de placa en la retina se correlacionaba con la cantidad de placa en áreas específicas del cerebro. "Ahora sabemos exactamente dónde buscar para encontrar los signos de la EA lo antes posible", señaló el autor principal del estudio, Yosef Koronyo, M.Sc., investigador asociado en el departamento de neurocirugía de Cedars-Sinai.




"Nuestra esperanza es que, finalmente, la exploración del ojo se utilizará como un dispositivo de detección para detectar la enfermedad lo suficientemente temprano como para intervenir y cambiar el curso del trastorno con medicamentos y cambios de estilo de vida", agregó Keith Black, MD. presidente del departamento de neurocirugía de Cedars-Sinai y director del Instituto de Neurocirugía Maxine Dunitz.

Durante décadas, la única manera de diagnosticar oficialmente la enfermedad de Alzheimer fue estudiar y analizar el cerebro de un paciente después de la muerte del paciente. En los últimos años, los médicos se han basado en tomografías por emisión de positrones (PET) de los cerebros de personas vivas para proporcionar evidencia de la enfermedad. Sin embargo, esta tecnología es costosa e invasiva, y requiere que el paciente sea inyectado con marcadores radioactivos.




Para el estudio actual, los investigadores realizaron un ensayo clínico en 16 pacientes con EA que bebieron una solución que incluye curcumina, un componente natural de la especia cúrcuma. La curcumina causa que la placa amiloide en la retina se "ilumine" y se detecte mediante el escaneo. Los pacientes fueron luego comparados con un grupo de individuos cognitivamente normales más jóvenes.

"La carga, la distribución, la capa celular y la estructura de las placas de Aβ retinianas se analizaron en monturas planas y secciones transversales de pacientes y controles de DA definidos (n = 37)". "En un ensayo de imagen retiniana con prueba de concepto (n = 16), se determinó la formulación de curcumina de la sonda amiloide y se estableció un protocolo para la imagen de amiloide retinal en pacientes vivos".

Los autores agregaron que "el examen histológico descubrió depósitos Aβ clásicos y neuríticos con placas retenidas de Aβ42 aumentadas (4,7 veces, P = 0,0063) y pérdida neuronal (P = 0,0023) en pacientes con DA versus controles emparejados. La placa Aβ de la retina reflejaba la patología cerebral, especialmente en la corteza visual primaria (P = 0,0097 a P = 0,0018, r de Pearson = 0,84-0,91) ".




Los investigadores estaban entusiasmados con sus hallazgos y están en el proceso de ampliar su estudio para incorporar un número mucho mayor de sujetos.

Gracias por ello. La OCT de macula nos aporta ver esas drusas, que son material amiloide, y es un buen complemento para dicho trabajo.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA


jueves, 1 de febrero de 2018

OCT y miopía magna



La miopía moderada- alta lleva consigo con frecuencia una degeneración miópica inicial con membrana neovascular posible al cabo de los años. Todo paciente con 6 d ó más precisa de revisiones anuales con pruebas actuales de fondo de ojo.

La neovascularización coroidea miope (mCNV) es una complicación rara de la miopía con un alto riesgo de pérdida de la visión a largo plazo si no se diagnostica diferencialmente al principio y se trata con prontitud. Además, aproximadamente el 35% de los pacientes diagnosticados con mCNV en un ojo desarrollarán mCNV en el otro ojo dentro de los 10 años. El diagnóstico erróneo es común porque mCNV comparte características clínicas similares a la degeneración macular relacionada con la edad, lo que resulta en un manejo retrasado e inapropiado.




Las opciones de tratamiento para mCNV dentro de los Estados Unidos y Europa incluyen terapia fotodinámica con verteporfina (vPDT), fotocoagulación con láser e inyecciones intravítreas anti-VEGF, bevacizumab, aflibercept y ranibizumab con esta última aprobada en enero de 2017 como la primera terapia anti-VEGF para mCNV. Sin embargo, no existen guías basadas en la evidencia para la utilización de terapias anti-VEGF en mCNV, lo que resulta en un tratamiento subóptimo y resultados visuales pobres posteriores.

Dentro de esta actividad , un panel de expertos en el campo proporciona discusión y conocimientos clínicos para el diagnóstico diferencial de mCNV, revisión de ensayos clínicos pertinentes y sus resultados, así como orientación para la integración de algoritmos diagnósticos y terapéuticos en la práctica diaria a través de clínicas estudios de caso.



Cara a un resumen práctico, podemos aconsejar una retinografia con rejilla y una OCT centrada en fóvea, mejor con contraste.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA



sábado, 20 de enero de 2018

GENES Y ¿?

  

La FDA da luz verde a la primera terapia génica para una enfermedad hereditaria
La Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos ha autorizado la comercialización de un tratamiento de Spark Therapeutics para un tipo raro de ceguera, que constituye la primera terapia génica aprobada por este organismo para una enfermedad hereditaria.
El fármaco, comercializado como Luxturna, servirá para tratar una enfermedad de la retina causada por un defecto en el gen RPE65, que está implicado en la producción de una enzima clave para tener una versión normal. Sólo en Estados Unidos afecta a entre 1.500 y 2.000 personas.

El compuesto actúa entregando 150.000 millones de partículas de vectores virales que contienen una copia correcta del gen RPE65 a las células de la retina, restaurando así su capacidad para producir la enzima necesaria. Aunque está diseñado para administrarse en una única dosis, no está claro cuánto puede durar su beneficio.
Los ensayos clínicos demostraron que el 93% de los participantes experimentaron alguna mejoría en su visión funcional, medida por su capacidad para sortear obstáculos con poca luz después de un año.
El fármaco reabrirá un nuevo debate sobre los elevados precios de los nuevos tratamientos innovadores ya que, aunque la compañía no ha aclarado qué precio tendrá, los analistas esperan que genere unas ventas anuales de 478 millones de dólares, unos 403 millones de euros, según los datos de Thomson Reuters.

El campo de la terapia génica está ganando impulso tras varios fracasos en la década de 1990 y principios del 2000, y ahora la FDA parece dispuesta a allanar el camino a nuevas aprobaciones en este campo.
"Estamos en un punto de inflexión en lo que respecta a esta nueva forma de terapia, y en la FDA estamos enfocados en establecer el marco de políticas correcto para capitalizar esta apertura científica", ha destacado Scott Gottlieb, comisionado de la FDA.
Precio excesivo, y aún no se sabe de su eficiencia.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA

jueves, 18 de enero de 2018

AYUDAR A DAR VISTA ...


Nuevos avances en terapia con células madre para enfermedades oculares
 Científicos del Instituto Nacional del Ojo (NEI) de Estados Unidos informan de que los cilios primarios en las células del epitelio pigmentario retiniano (EPR) son esenciales para la supervivencia de los fotorreceptores sensibles a la luz de la retina.
Este descubrimiento constituye un paso más en los esfuerzos para producir EPR derivado de células madre para trasplantar a pacientes con degeneración macular relacionada con la edad (DMAE) seca, una de las principales causas de ceguera en Estados Unidos.

"Ahora tenemos una mejor idea sobre cómo generar y reemplazar células del EPR, que parecen estar entre las primeras en dejar de funcionar correctamente en la DMAE", subraya el investigador principal del estudio, Kapil Bharti, quien lidera el desarrollo de EPR derivado de células madre para un ensayo clínico de DMAE que se pondrá en marcha este año.
Su trabajo se publica en Cell Reports y los autores esperan detener e invertir la progresión de la DMAE mediante la sustitución del ERP enfermo por un ERP fabricado en el laboratorio. El enfoque implica el uso de las células sanguíneas del paciente para generar células madre pluripotentes inducidas (iPSC), capaces de convertirse en cualquier tipo de célula en el cuerpo.
No obstante, los intentos de crear implantes EPR funcionales se han topado con un obstáculo recurrente: las iPSC programadas para convertirse en células del EPR tienen una tendencia a atascarse en el desarrollo, explica Bharti. "Las células con frecuencia no maduran en un EPR funcional capaz de soportar fotorreceptores. Sin embargo, en los casos en que maduran, la maduración del ERP coincide con la aparición de cilios primarios en las células iPSC- EPR".

Estas células pluripotentes iPS sí son más útiles que las células embrionarias. Estamos ya cerca de ayudar a dar vista a los ciegos, de verdad.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA

jueves, 11 de enero de 2018

CONTINUAMOS ESTUDIANDO

  
Lampalizumab no arroja luz adicional para la atrofia geográfica macular.

En estos días, cuando veo a un paciente con degeneración macular neovascular activa (DMAE) recientemente diagnosticada , es obvio que es probable que recomiende una inyección intravítrea con un agente antivascular de factor de crecimiento endotelial . Aunque la perspectiva de una aguja en el ojo todavía es aterradora para muchos pacientes, siempre es tranquilizador explicar que con el tratamiento a largo plazo tienen una alta probabilidad de mantener o incluso mejorar su visión. Como el uso de la terapia con factor de crecimiento endotelial antivascular ha mejorado de forma espectacular los resultados de la degeneración macular neovascular relacionada con la edad; nuestra atención se dirige a otras formas de patología macular.



Ojalá tuviera algo casi tan efectivo para los pacientes con pérdida de la visión de la DMAE no neovascular. Es desmoralizante ver a un paciente perder irreversiblemente la visión por una atrofia geográfica (GA) irreversible y no poder ofrecer nada para ayudarle. Y aunque el ritmo de pérdida de visión por GA es generalmente más lento que el asociado con la neovascularización coroidea, la pérdida funcional de la DMAE "seca" puede tener un impacto sustancial y negativo en la calidad de vida de un paciente. Por lo tanto, un tratamiento eficaz para prevenir la progresión de la GA sigue siendo una necesidad médica no cubierta y crítica para nuestros pacientes con DMAE.



Hace cuatro años, los resultados positivos del ensayo de fase 2 de MAHALO sugirieron que el lampalizumab, un fragmento de unión a antígeno de un anticuerpo para complementar el factor D, podría ralentizar el crecimiento de las lesiones maculares atróficas. La vía del complemento ha estado fuertemente implicada en la patogénesis de la DMAE, por lo que el fundamento científico fue prometedor para la eficacia de este fármaco en la DMAE. Desafortunadamente, los datos más recientes disponibles en septiembre- noviembre de 2017 muestran que el objetivo primario no se cumplió en el ensayo Spectri, estudios 1- 2 en curso de la fase 3 de este agente para ojos con DMAE seca. En Spectri, el lampalizumab no redujo el cambio en el área de la lesión GA durante más de 1 año en comparación con el tratamiento simulado. La dosificación se suspendió en este estudio hasta que se hayan evaluado los resultados del ensayo complementario, Chroma. Si bien es teóricamente posible que Chroma pueda proporcionar resultados positivos que sugieran un beneficio del tratamiento con lampalizumab para la GA, parece poco probable que los 2 ensayos difirieran tan sustancialmente en su estimación del efecto del tratamiento. Los resultados de Chroma estarán disponibles en noviembre-enero de 2018, por lo que no hay mucho más que esperar.

Aunque es decepcionante que no tengamos una terapia nueva y efectiva para los ojos con DMAE no neovascular, incluso si el lampalizumab no previene la progresión de la GA, todavía hay lecciones valiosas que aprender de Spectri y Chroma. Estos estudios proporcionan una gran cohorte sin paralelo en la que evaluar la historia natural de los ojos con GA. A través de la rigurosa fenotipificación de este grupo de ojos, tenemos la oportunidad de informar de nuevos biomarcadores anatómicos de la progresión de la GA en la tomografía de coherencia óptica de dominio espectral. Además, podemos comprender mejor cómo los cambios funcionales acompañan el crecimiento de las lesiones GA a través de los cuestionarios de calidad de vida y las pruebas de función visual realizadas en estos ensayos.



No faltan otros agentes potenciales que se evalúan para prevenir el inicio o el empeoramiento de la GA. El sitio web clinicaltrials.gov enumera 36 estudios activos para GA, 23 de los cuales actualmente están inscribiendo participantes. Es de esperar que una o más de estas nuevas terapias bajo investigación demuestren eficacia y logren exitosamente el estado de registro como una terapia aprobada para ojos con DMAE seca.



Mientras tanto, continuaremos la búsqueda de nuevas vías moleculares y objetivos fisiológicos de interés que algún día podrían agregarse a nuestro arsenal de herramientas en la lucha para salvar la visión de nuestros pacientes con DMAE.

Gracias.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA