miércoles, 15 de noviembre de 2017

ANTIOXIDANTES, SÍ


La genotipificación carece de soporte para guiar el tratamiento antioxidante de la DMAE
Tres equipos estadísticos distintos analizaron los datos del estudio de enfermedades oculares relacionadas con la edad y no encontraron pruebas de que la genotipificación pueda guiar la prevención química de la degeneración macular relacionada con la edad.
Los tres equipos analizaron a los participantes de AREDS con DMAE peor que la categoría 1 y que tenían datos de genotipo. Un equipo se centró en la concordancia de los datos entre los estudios en conflicto, un segundo se centró en repetir las demandas de interacciones entre el genotipo y el tratamiento, y un tercero intentó encontrar predictores de referencia de la respuesta al tratamiento. 

Los datos de genotipo se analizaron para tres ubicaciones de polimorfismo de un solo nucleótido (SNP) seleccionadas de 1.523 participantes en dos análisis AREDS anteriores, uno de Awh y colegas y otro de Chew y colegas. El conjunto de datos más grande examinado incluyó 879 participantes para los cuales los datos de CFH y ARMS2 SNP estaban disponibles en ambos estudios previos.
 "Nuestros grupos estadísticos separados analizaron los datos del estudio AREDS utilizando tres enfoques estadísticos separados pero complementarios. No se encontraron pruebas para apoyar el uso del genotipado para informar la quimioprevención de la DMAE ", escribieron los investigadores. A los pacientes que cumplen los criterios de suplementación y no tienen contraindicaciones se les debe ofrecer zinc y antioxidantes sin considerar el genotipo.

Los investigadores encontraron que la supervivencia libre de progresión fue significativamente mejor en pacientes tratados con mayor riesgo inicial (P = .032).
Estamos de acuerdo. El estudio genético no aporta aceptables esperanzas; cuando se den factores de riesgo, seguiremos usando antioxidantes, como venimos haciendo desde hace ya 15 años.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA

lunes, 6 de noviembre de 2017

RIESGOS ¿?


¿Quién está en riesgo de desarrollar degeneración macular?
Los médicos y científicos no conocen las causas exactas de la degeneración macular, pero está claro que la enfermedad está íntimamente asociada con la edad, ya que muchas personas mayores desarrollan degeneración macular como parte del proceso natural de envejecimiento del cuerpo. Un estudio importante ha encontrado que el riesgo de desarrollar degeneración macular salta de un 2 por ciento en personas de mediana edad, a casi un 30 por ciento en personas mayores de 75 años de edad.


Estrés oxidativo y la degeneración macular
Nuestros cuerpos constantemente reaccionan con el oxígeno del medio ambiente. A través de la vida, y como resultado de esa actividad, el cuerpo produce unas moléculas pequeñas llamadas radicales libres. Los radicales libres afectan a nuestras células, dañándolas ocasionalmente. Esto se conoce como estrés oxidativo y se cree que juega un papel importante en el desarrollo de la degeneración macular. Aproximadamente, 1 de cada 3 caucásicos tienen cambios genéticos que los hacen más propensos a daños causados por el estrés oxidativo, lo que puede conducir al desarrollo de una degeneración macular.


La degeneración macular en las familias
La herencia es otro factor de riesgo para desarrollar degeneración macular. Las personas con un familiar cercano que tenga la enfermedad tienen una mayor probabilidad de desarrollar degeneración macular.
Inflamación y degeneración macular
Algunos estudios han demostrado que la inflamación (hinchazón de los tejidos del cuerpo) puede jugar un papel en el desarrollo de la degeneración macular. La inflamación es la manera como el sistema inmunológico del cuerpo combate infecciones u otros elementos que considere como "invasores". Pero una inflamación asociada con un sistema inmunológico hiperactivo puede ser un factor de riesgo para desarrollar degeneración macular.


Tabaquismo, presión arterial alta y colesterol anormal, y degeneración macular
El acto de fumar y la hipertensión arterial están asociados con la forma de degeneración macular húmeda. Algunas investigaciones sugieren que también puede haber un vínculo entre la obesidad y los estados temprano e intermedio de degeneración macular, cuya combinación puede ayudar al desarrollo de un estado avanzado (degeneración macular húmeda).
Otro factor de riesgo de desarrollar degeneración macular puede ser la presencia de un nivel anormal de colesterol o tener presión arterial alta (hipertensión).



Un simple fondo de ojo, una retinografía , o una OCT es suficiente para saber cómo esta nuestra mácula.


OFTALMÓLOGO ESTEPONA


miércoles, 1 de noviembre de 2017

ENRIQUECEDORAS


Perlas del World Congress of Neurology (WCN) 2017

La Dra. Jaqueline French habló sobre la epilepsia como un "concepto", remarcando que la enfermedad no define la presencia de crisis, más bien, implica que el cerebro tiene un estado de predisposición adquirida para generar una crisis en el futuro (después de al menos una crisis no provocada). De tal manera que una persona puede estar sin crisis y aun así padecer epilepsia (tal es el caso de pacientes en tratamiento con fármacos antiepilépticos). Por lo tanto, la epilepsia se refiere a la hiperexcitabilidad neuronal, con o sin crisis.

La nueva definición de epilepsia indica que un paciente con una sola crisis no provocada puede tener epilepsia si el riesgo de recurrencia es alto. Las variables asociadas con alto riesgo de recurrencia (21 - 45% en los siguientes dos años) incluyen: insulto cerebral previo, actividad epileptiforme en el electroencefalograma, neuroimagen anormal (tomografía axial computarizada o resonancia magnética), y crisis nocturna.

El inicio de tratamiento antiepiléptico en un determinado paciente, además, está determinado en el riesgo individual de recurrencia y en el potencial de efectos adversos de los antiepilépticos.



Remarcó que las siguientes condiciones no se consideran epilepsia: Crisis febriles en niños de 6 meses a 6 años de edad; crisis relacionadas con supresión etílica; crisis metabólicas (sodio, calcio, glucosa, oxígeno); crisis relacionadas con tóxicos (consumo de drogas, insuficiencia renal); síncope convulsivo; convulsión relacionada con concusión; y las crisis que se presentan durante la primera semana de trauma craneoencefálico, infecciones o accidente cerebrovascular.

El Dr. Hans-Peter Hartung hizo una magnífica revisión de los aspectos fisiopatológicos de la esclerosis múltiple, una enfermedad en la que emerge como nuevo protagonista la microbiota intestinal.

Lo explicó de la siguiente manera: Tradicionalmente, se ha considerado al sistema nervioso central (SNC) como un órgano inmunológicamente privilegiado por la existencia de una eficiente barrera hematoencefálica, pero en situaciones como una infección bacteriana, subtipos específicos de linfocitos recién activados pueden penetrar la barrera hematoencefálica. Algo similar sucede con las células T autoinmunes, después de ser activadas en la periferia, algunas de ellas invaden el SNC e inician una respuesta contra un auto-antígeno local. La pregunta obligada ante estos fenómenos es: ¿Dónde y de qué manera se activa el proceso de autoinmunidad cerebral? Estudios recientes indican que la activación de esas células T es en el intestino

Para su mejor comprensión, describiremos brevemente la microbiota intestinal. La carga bacteriana se estima en 10 a 100 trillones de bacterias con más de 1.000 especies bacterianas individuales y tiene variaciones a lo largo de la longitud intestinal y también de forma concéntrica a lo largo de la luz del intestino, pues algunas están en el centro luminal y otras penetran la mucosa. La composición bacteriana se determina por la concentración de oxígeno, bilis y mediadores antimicrobianos como inmunoglobulina A (IgA).



Por otro lado, el tejido linfoide asociado al intestino (GALT) contiene una gran diversidad de células nativas inmunitarias que pueden responder a antígenos específicos y señales microbianas como lipopolisacáridos o ADN, entre otros.

Estudios experimentales recientes basados en el modelo experimental de encefalitis autoinmune han postulado que la activación de células T cerebro-específicas ocurre por los microbios en el intestino, pero no hay evidencia clara del proceso mediante el cual la microbiota inicia la autoinmunidad. Sin embargo, la existencia del eje intestino-cerebro postula un papel fundamental en la microbiota durante la fisopatogenia de la esclerosis múltiple.

El intestino y el cerebro intercambian información a través de diferentes rutas de forma bidireccional. Por un lado, el intestino libera mediadores a la sangre que penetran la barrera hematoencefálica, y de forma indirecta el intestino también actúa en el SNC por medio del sistema endocrino, particularmente el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal con conexiones retrógradas del nervio vago, cuyas vías aferentes conectan al sistema nervioso entérico con el SNC y pueden activarse por mediadores neuroendocrinos intestinales (serotonina, GABA, glutamato).



De forma análoga, el SNC afecta la actividad y composición de la microbiota al controlar la motilidad intestinal, producción de moco y de factores antimicrobianos. Estudios recientes han propuesto que la microbiota puede afectar incluso la permeabilidad de la barrera hematoencefálica y la función de la microglia.

Aún quedan pendientes algunas interrogantes por resolver, pero los hallazgos descritos parecen ser prometedores, pues podrían tener implicaciones terapéuticas en el futuro.

El Dr. Tracey Cho, de Estados Unidos, realizó una excelente revisión de aspectos fundamentales en cuanto a la coexistencia de síndromes neurológicos en enfermedades reumatológicas.

Algunos de los datos clave que orientan a la presencia de una enfermedad reumatológica en pacientes con síndromes neurológicos son: presentaciones atípicas de síndromes neurológicos comunes, por ejemplo, enfermedad cerebrovascular en el joven; "banderas rojas" de enfermedades desmielinizantes; síntomas sintéticos prominentes (incluyendo fatiga, fiebre, pérdida de peso, diaforesis nocturna, entre otros); y el diagnóstico previo de una enfermedad reumatológica.



Algunos síndromes revisten especial importancia en este tema por su clara asociación con enfermedades reumatológicas:
·         El primero de ellos es la ganglionopatía que incluye déficit sensitivo, incoordinación, ataxia (sensitiva) con fuerza normal y síntomas autonómicos que con frecuencia se asocia con el síndrome de Sjögren primario (SSP).
·         La neuralgia del trigémino aislada es también una mononeuropatía craneal con pocas posibilidades de diagnóstico diferencial en un paciente joven, entre las que se incluyen el lupus eritematoso generalizado, síndrome de Sjögren primario, esclerodermia, enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC), poliarteritis nodosa, y sarcoidosis. Esta neuropatía craneal tiene solo síntomas sensitivos, con más frecuencia en V2 o V3, y puede irradiarse a la hemicara contralateral.

Finalmente, el Dr. Cho recalcó la existencia de pocas posibilidades diagnósticas en el abordaje de pacientes con paquimeningitis, entre las que se encuentran: infecciones (tuberculosis), enfermedad relacionada con IgG4, sarcoidosis, granulomatosis con poliangeítis y artritis reumatoide. A este respecto, enfatizó que la recientemente reconocida enfermedad relacionada con IgG4 se caracteriza por cefalea y puede tener neuropatías craneales; y aunque puede afectar a casi cualquier órgano, la concentración sérica de IgG no se relaciona con los datos histológicos y la biopsia establece el diagnóstico de confirmación.

Trastorno del espectro de neuromielitis óptica
Por otro lado, el Dr. Kazuo Fujihara comentó los trastornos autoinmunes que pueden relacionarse con el trastorno del espectro de neuromielitis óptica (NMOSD) e incluyen: síndrome de Sjögren primario, lupus eritematoso generalizado, tiroiditis de Hashimoto, síndrome antifosfolípidos, vasculitis asociada a anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA), cirrosis biliar primaria, púrpura trombocitopénica idiopática, artritis reumatoide y miastenia gravis.

Los pacientes con síndrome antifosfolípidos, lupus eritematoso generalizado y síndrome de Sjögren primario pueden tener desmielinización en el SNC, a diferencia de los pacientes con esclerosis múltiple. La afección medular suele involucrar más de 4 segmentos vertebrales y las bandas oligoclonales son negativas con mayor frecuencia.



La acuaporina 4 (AQP4) es un canal de agua con mayor concentración en regiones periventriculares, sustancia gris espinal y en los astrictos, de tal forma que en la actualidad existen una gran variedad de enfermedades autoinmunes observadas en pacientes con anticuerpos anti-AQP4 (IgG-NMO) positivos o negativos, y la determinación de dichos anticuerpos puede estar relacionada con la técnica empleada. La sugerencia es realizar la determinación de estos anticuerpos en pacientes que aún con otras enfermedades autoinmunes tengan mielitis transversa longitudinalmente extensa o neuritis óptica con "banderas rojas" para sospechar esclerosis múltiple.

Para la oftalmología, estas puestas al día son muy enriquecedores. Nos obligan a estudiar más.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA



viernes, 20 de octubre de 2017

TRIGON IV




La dosis alta de acetonido de triamcinolona intravítrea trata el edema macular durante un máximo de 6 meses

Una inyección de acetato de triamcinolona intravítrea de alta dosis decantada puede proporcionar un tratamiento de 6 meses para pacientes con edema macular persistente resistente al tratamiento, según un estudio.

Los investigadores examinaron los efectos de la dosis alta de acetato de triamcinolona intravítrea decantada de 20 mg / 0,1 mL en 77 ojos de 70 pacientes con edema macular. Treinta y seis ojos presentaban edema macular secundario a cirugía intraocular de vitrectomía pars plana o trabeculectomía.




La media ETDRS puntaje en la línea de base fue de 38,7 letras. La mejoría media con respecto a la línea de base fue de 6,3 letras a los 3 meses, 6,8 letras a los 6 meses y 4,8 letras a los 12 meses.

El seguimiento fue durante 1 año, y el 63,6% de los ojos sólo necesitó una inyección durante este tiempo. Cuando la reinyección era necesaria, ocurrió en una media de 6 meses después de la primera inyección.

"En conclusión, el decantado [dosis alta de acetonida de triamcinolona intravítrea] es una opción de tratamiento poco costosa y altamente eficaz para el edema macular persistente y resistente al tratamiento debido a diversas enfermedades de la retina. En el 63% de los ojos, el [edema macular] se resolvió completamente después de una sola inyección de decantada [dosis alta de acetonido intravenoso de triamcinolona] y se estabilizó durante 6 meses .



En nuestra experiencia, en pacientes seleccionados, es útil y eficaz.


OFTALMÓLOGO ESTEPONA


lunes, 16 de octubre de 2017

OCT MACULA II



La tomografía de retina, en concreto de mácula, nos aporta "quasi" un detalle microscópico de la zona.

Nos desglosa las capas de retina, lo que supone una inestimable ayuda para la certeza en el diagnóstico, y observar la eficacia o no del tratamiento.















Esta vez, no os he puesto el diagnóstico; es muy fácil. Sino, me lo preguntáis.


OFTALMÓLOGO ESTEPONA



miércoles, 11 de octubre de 2017

UNO MÁS? OPT-302

  
Nuevo fármaco anti-VEGF, prometedor para la degeneración macular húmeda
 Un nuevo fármaco, factor de crecimiento endotelial antivascular (VEGF), OPT-302 (Opthea), parece ser seguro y muestra signos de efectividad en el tratamiento de la degeneración macular neovascular relacionada con la edad.

Cuando el fármaco experimental se usa en combinación con inhibidores de VEGF actualmente aprobados, la potencia y durabilidad de los inhibidores de VEGF podrían mejorar porque OPT-302 suprime diferentes formas de VEGF, dijo Pravin Dugel, profesor clínico de la Keck School of Medicine en Los Angeles .


La degeneración macular neovascular es el resultado de los vasos sanguíneos anormales, que crecen bajo la retina, y provocan sangrado y líquido con fugas. El VEGF se une a receptores de VEGF en células endoteliales, estimulando la angiogénesis. Ranibizumab (Lucentis, Genentech) y bevacizumab (Avastin, Genentech) se unen al VEGF-A, lo que impide que la proteína se una a sus receptores, inhibiendo la angiogénesis.

En los ensayos clínicos, estos dos inhibidores de VEGF han mejorado la visión de muchos pacientes con degeneración macular neovascular, pero no todos los pacientes se benefician. Esto podría ser debido a que otras formas de VEGF también estimulan la angiogénesis. De hecho, la supresión de VEGF-A estimula la producción de VEGF-C y VEGF-D, dijo Dr Dugel.


También se ha demostrado que Aflibercept (Eylea, Regeneron), que se une tanto al VEGF-A como al VEGF-B, mejora la visión en algunos pacientes con degeneración macular, pero, de nuevo, no todos los pacientes se benefician.

Actualmente, ningún fármaco aprobado se une a VEGF-C o VEGF-D, pero OPT-302 inhibe ambas formas de la proteína.

En un modelo de ratón de degeneración macular, OPT-302 fue más eficaz que un anticuerpo de control, y se hizo aún más eficaz cuando se combina con aflibercept.


El Dr. Dugel presentó los resultados de un ensayo de fase 1 / 2a de OPT-302 aquí en la Reunión Anual de la Sociedad Americana de Retina Especialistas 2017.

Los 51 participantes del estudio recibieron OPT-302 en dosis de 0,3 mg, 1 mg o 2 mg. Treinta y ocho pacientes lo recibieron en combinación con ranibizumab y 13 lo recibieron en monoterapia.

En el grupo de combinación, 18 pacientes habían sido tratados previamente con una media de 17 inyecciones anti-VEGF-A, pero lograron respuestas subóptimas, y 20 pacientes no recibieron tratamiento previo. En este grupo, el 73% de los pacientes tenían lesiones ocultas.

A las 12 semanas, la mejoría media en el grupo de combinación fue de 10,8 letras de agudeza visual en pacientes tratados con experiencia y de 4,9 letras en pacientes sin tratamiento previo. En el grupo de monoterapia, la mejoría media fue de 5,6 letras.


Además, el líquido subretinal disminuyó en el grupo de la combinación en el 51% en pacientes experimentados del tratamiento y en el 83% en pacientes no tratados previamente.

En los pacientes sin tratamiento previo en el grupo de combinación, la neovascularización coroidea disminuyó de 7,71 mm² al inicio del estudio a 2,03 mm² a las 12 semanas. De hecho, la mitad de estos pacientes no tenían neovascularización coroidea detectable a las 12 semanas. Además, hubo una disminución progresiva en la altura y el ancho del material hiperreflectante subretiniano en este grupo de pacientes.

Dos pacientes del grupo de combinación desarrollaron inflamación leve indicativa de uveítis anterior y se consideró relacionada con OPT-302: una que recibió la dosis de 0,3 mg y otra que recibió la dosis de 1 mg. Los eventos adversos oculares emergentes relacionados principalmente con las inyecciones intravítreas fueron experimentados por 31 pacientes, pero la mayoría fueron moderados, y manejables. Dos pacientes murieron por causas consideradas no relacionadas con los fármacos del estudio.


No hubo toxicidad limitante de la dosis ni eventos adversos graves relacionados con el fármaco.
"Este estudio cumplió sus objetivos", dijo el Dr. Dugel, quien señaló que OPT-302 no está siendo desarrollado para ser utilizado como monoterapia. "Ahora estamos en el proceso de planificar un estudio de fase 2b más grande".

Hay tanto que hacer en la degeneración macular relacionada con la edad, es una pérdida de nuestro tiempo, energía y dinero para trabajar en otros agentes anti-VEGF.

Debido a que ya hay tres inhibidores de VEGF aprobados para el tratamiento de la degeneración macular, las compañías farmacéuticas podrían enfocarse en otros caminos involucrados en la enfermedad, sugirió el moderador de la sesión Joan Miller, MD, de Massachusetts Eye and Ear en Boston.

En respuesta, el Dr. Dugel señaló que los actuales inhibidores de VEGF se quedan cortos en las etapas temprana y tardía de la enfermedad, y que sus efectos no son duraderos.

Estos resultados son buenas noticias, "pero tenemos que ser cautelosos para no interpretarlos demasiado ampliamente sin un grupo de control", dijo Peter Kaiser, MD, de la Cleveland Clinic.

Preguntó por qué el estudio no se llevó a cabo con aflibercept, que bloquea tanto VEGF-B y VEGF-A.
"Es posible que no quiera bloquear VEGF-B, porque hay evidencia de que el VEGF-B es neuroprotector", explicó el Dr. Dugel.



Pero hay algunas pruebas de que todas las formas de VEGF son neuroprotectores, dijo el Dr. Kaiser a Medscape Medical News. Y hasta ahora, el bloqueo de ellos no parece causar eventos adversos.

Todavía nos queda la fase 3 y su comercialización; esperemos que complemente a lo ya existente.


OFTALMÓLOGO ESTEPONA

martes, 3 de octubre de 2017

MEMBRANAS en retina



Desde hace unos 15 años, y gracias a la OCT, podemos diagnosticar mejor, y tratar en su momento.

Una de esas patologías son las membranas epiretinianas y los agujeros foveolares.

Os adjuntamos los últimos casos.












OFTALMÓLOGO ESTEPONA