jueves, 24 de enero de 2013

UN RECORDATORIO




El conocimiento actual de los productos antioxidantes sobre la fisiopatología de la DMAE, se basa en los trabajos AREDS y AREDS2

La degeneración macular asociada  a la edad (DMAE) afecta a millones de personas en todo el mundo, y en una población en rápido envejecimiento global, la prevalencia de la DMAE se espera que casi se duplique por 2020. En los EE.UU., aproximadamente 1,75 millones de personas son diagnosticadas con DMAE, y los investigadores esperan que ese número aumente a 2,95 millones en 2020. Globalmente, se estima que 23,5 millones de personas son diagnosticadas de DMAE, y en 2050 ese número se espera que aumente un 80 millones.  La DMAE es la principal causa de ceguera entre personas mayores de 65 años. Aproximadamente el 55% de las personas con ceguera mayores de 65 años tienen DMAE, y el riesgo de desarrollarla aumenta con la edad.






La evidencia sugiere que los pacientes que desarrollan esta enfermedad experimentan una disminución en la calidad de vida. El investigador francés Gisèle Soubrane, MD, exploró la relación entre DMAE y la calidad de vida de los pacientes a una edad media de 78,1 años en los cinco países. El estudio transversal que incluyó a 401 pacientes de edad avanzada con DMAE bilateral y 471 pacientes control sin ella. Se encontró que los pacientes con DMAE progresiva registraron una disminución dramática en la calidad de vida.

La fisiopatología de la degeneración macular es similar a la de un proceso de envejecimiento normal de la retina. La respiración normal produce oxidantes, radicales libres y especies reactivas de oxígeno (ROS), que conducen a la enfermedad. Los antioxidantes pueden ofrecer alguna protección contra los efectos de los radicales libres. Mantener un equilibrio entre antioxidantes y radicales libres es esencial para prevenir el daño oxidativo, la lesión del tejido e inflamacion. La inflamación crónica y las respuestas inmunes  dar lugar a un daño y a la muerte eventual del epitelio pigmentario macular de la retina (EPR), resultando en la atrofia geográfica o coroidal, con o sin neovascularization.




La retina es un ambiente ideal para la generación de ROS debido a que tiene un alto consumo de oxígeno, una exposición a la luz alta, altos niveles de cromóforos y lípidos fotosensibles, y una alta tasa de recambio celular. Sin embargo, la mácula contiene enzimas antioxidantes protectores como el glutatión peroxidasa, catalasa y superóxido dismutasa. Muchas de estas enzimas contienen zinc o lo  requieren para el funcionamiento óptimo. Las defensas secundarias en nuestra mácula incluyen pequeñas moléculas antioxidantes, tales como vitamina C, vitamina E, carotenoides maculares (luteína y zeaxantina) y la metalotioneína, una molécula de unión al zinc que neutraliza libre radicals.

La luteína y la zeaxantina son pigmentos maculares que juegan un papel protector en la mácula filtrando de onda corta de color azul claro y la realización de las funciones antioxidantes. Los bajos niveles de consumo dietético de luteína se han asociado con una alta prevalencia de la DMAE neovascular. Además, la disminución de la densidad de pigmento macular se ha asociado con un mayor riesgo de DMAE. Los factores asociados con la disminución de la densidad del pigmento macular son la edad, el tabaquismo y un índice de masa corporal alto.




La degeneración macular se dirige al EPR macular, una monocapa polarizada que tiene muchas funciones importantes que son esenciales para el correcto funcionamiento de la retina interna, incluyendo la absorción de luz, la modulación visual, el transporte epitelial y la fagocitosis.  Aunque las células del EPR están expuestos a un gran estrés oxidativo, los estudios demuestran que son resistentes; sin embargo, con la edad, la función antioxidante desciende. Además, la actividad de las enzimas antioxidantes dependientes del zinc, y los niveles de otros antioxidantes (como la vitamina C y la vitamina E) disminuyen con la edad; y la lipofuscina comienza a acumularse en el EPR. La lipofuscina induce anormalidades de la membrana de Bruch y en este epitelio, lo que contribuye a la muerte celular y la destrucción del tejido. Estos cambios relacionados con la edad son acelerados en ojos con degeneración macular.

Muchos factores de riesgo pueden predisponer a un paciente a desarrollar DMAE. Estos factores de riesgo no modificables incluyen la edad, el sexo, genotipo (en particular la presencia del factor H del complemento y otros polimorfismos) y la raza caucásica. Factores de riesgo modificables son el tabaquismo, la hipertensión, la hipercolesterolemia, la obesidad, la exposición a la luz de onda corta y la mala nutrición. La modulación de estos factores de riesgo puede dar lugar a que un paciente mejore.




El plazo para el desarrollo de la DMAE puede variar entre los pacientes. Un paciente con factores de riesgo genético que es un fumador puede desarrollarla a una edad más joven que otro que no es fumador. Por lo tanto los cambios de estilo de vida como dejar de fumar, puede ayudar a retrasar el desarrollo de la enfermedad.

El estudio AREDS fue un trabajo aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego; en este ensayo clínico que estudió las enfermedades relacionadas con la edad, DMAE y la catarata, en aproximadamente 5.000 pacientes, de entre 55 y 80 años. Cada participante tenía una agudeza visual corregida de 20/32 en al menos un ojo. Los pacientes con DMAE del ensayo fueron agrupados en cuatro categorías basadas en la gravedad de la degeneración.

Los pacientes de la categoría 1 no tenía DMAE y tenía una agudeza visual de 20/32 o mejor en ambos ojos. Los pacientes en la categoría 2 tenían DMAE precoz con unas drusas pequeñas en la mácula y de 20/32 o mejor en ambos ojos. Los pacientes en la categoría 3 tenian  mayores drusas, hiperpigmentación en la mácula, una atrofia focal y la agudeza visual de 20/32 en al menos un ojo. Los pacientes en la categoría 4 tenían DMAE avanzada, ya sea con neovascularización coroidea o atrofia geográfica que implicaba la fóvea central , y con una agudeza visual de 20/32 o mejor en el ojo del estudio, y agudeza visual inferior a 20/32 en el ojo contralateral. En este estudio, la degeneración macular avanzada se refería tanto a la DMAE seca con atrofia geográfica central y cualquier otra forma de degeneración macular húmeda.





Los pacientes aleatoriamente recibían placebo, antioxidantes orales solos, zinc solo, o una combinación de antioxidantes y zinc. El tratamiento antioxidante consistió en altas dosis de vitaminas C y E, y vitamina A en forma de beta-caroteno. Tras 5 años de seguimiento, los resultados mostraron una reducción del 25% en la progresión de DMAE, y una reducción del 19% en la pérdida de visión asociada a la DMAE en los pacientes (categorías 3 y 4) que recibieron antioxidantes más zinc en comparación con los pacientes que recibieron placebo.

En el AREDS2, los datos dietéticos de la cohorte AREDS y otros estudios epidemiológicos sugieren que la alta ingesta de alimentos ricos en carotenoides como luteína y zeaxantina, y ácidos grasos omega-3 ( DHA y EPA) se asocian con un menor riesgo de progresivon y avance de la DMAE. Con base en la evidencia científica emergente sobre los beneficios de estos nutrientes, AREDS2 fue diseñado para estudiar los efectos de la adición de nuevos nutrientes tipo luteína, zeaxantina y ácidos grasos omega-3  a la fórmula AREDS original.

AREDS2 es un estudio multicéntrico, ensayo clínico aleatorizado, diseñado para evaluar los efectos de la suplementación oral de dosis elevadas de luteína, zeaxantina y ácidos grasos omega-3 en pacientes con moderada a avanzada DMAE, y en la que la pérdida de visión asociada era moderada (duplicación del ángulo visual o pérdida de 15 o más letras en el optotipo ETDRS). En segundo lugar, AREDS2 está diseñado para explorar el efecto de la eliminación de beta-caroteno y la reducción del nivel de zinc en la fórmula AREDS original. Así AREDS2 incluye grupos de estudio que contienen combinaciones de nutrientes sin beta-caroteno y con menores cantidades de zinc que en la fórmula de AREDS original. Aproximadamente 4.000 pacientes participaron en cuatro grupos: (1) control, (2) con la luteína y la zeaxantina, (3) asociando los ácidos grasos omega-3 (DHA y EPA), y (4) una fórmula de combinación de luteína y zeaxantina, además de ácidos grasos omega- 3 .






En 2008, la Academia Americana de Oftalmología ( AAO) recomendó y así se publicaron guías de tratamiento para los pacientes con DMAE, incluyendo diagnóstico, la intervención nutricional en forma de suplementos AREDS, y su seguimiento. La AAO recomienda a los oftalmólogos observar a los pacientes con DMAE temprana o avanzada. Realizar test de control con tomografía de coherencia óptica (OCT) y fotografías del fondo de ojo . Ellos recomiendan los suplementos AREDS para pacientes con degeneración macular intermedia en uno o ambos ojos, o degeneración macular avanzada en un ojo. Y obtener imágenes de OCT para controlar la progresión de la enfermedad.

 La población mundial de personas mayores de 60 años necesitan una OCT de control en toda exploración de rutina. Se estima que 3 millones de personas tendrán DMAE en los EE.UU. en 2020. Una carga socioeconómica significativa si se asocia con deterioro de la visión en DMAE, que es probable que aumente a medida que envejece la población mundial.




Los oftalmólogos podemos educar a los pacientes sobre los factores de riesgo modificables, los cambios de comportamiento, incluyendo la mejora en la ingesta de nutrientes y suplementos AREDS 1-2 para ayudar a reducir el riesgo de progresión en pacientes con DMAE moderada a avanzada. Y complementar en casos avanzados con otros antioxidantes más útiles, y la inmejorable ayuda de la tomografia de las drusas.









martes, 22 de enero de 2013

CELULAS PLURIPOTENTES iPS




Aparecen ensayos clínicos sobre dos nuevos tratamientos para la Retinosis Pigmentaria.

Los injertos de células madre y la terapia génica mejoran la visión, en modelos de ratón, de esta forma de ceguera.

Dos tratamientos experimentales recientes, uno con injertos de celulas de la piel (derivados de células pluripotentes inducidas) (iPS), y otro con la terapia génica, han demostrado que producen mejoras a largo plazo en la función visual -en modelos de ratón- de la retinosis pigmentaria (RP), de acuerdo con los científicos del Columbia University Medical Center (CUMC). En la actualidad, no existe cura para la RP, la forma más común de ceguera hereditaria.




"Aunque estas terapias todavía necesitan ser refinadas, los resultados son muy alentadores", dijo Stephen H. Tsang, MD, PhD, profesor asociado de patología y biología celular, y oftalmologo de la Universidad de Columbia Medical Center y del NewYork  Presbyterian Hospital / CUMC. "Nunca hemos visto este tipo de mejora en la función retiniana en modelos de ratón de RP. Esperamos que finalmente podamos tener algo que ofrecer a nuestros pacientes. "

El estudio de células madre fue publicado en la revista Medicine Molecular. El estudio de la terapia génica fue publicada en Human Molecular Genetics.




La RP comprende un grupo de enfermedades oculares hereditarias que causan la pérdida progresiva de las células fotorreceptoras, las neuronas especializadas que se encuentran en la retina. Mientras la RP puede aparecer durante la infancia, los primeros síntomas suelen aparecer en la edad adulta, a partir de una ceguera nocturna. A medida que la enfermedad progresa, los individuos afectados pierden la visión periférica. En etapas posteriores, esta RP destruye los fotorreceptores de la mácula, que es responsable de la visión central fina. Las mutaciones en al menos 50 genes ha sido la causa de la enfermedad, que afecta a aproximadamente 1,5 millones de personas en todo el mundo.

En el estudio de medicina molecular, los investigadores de CUMC probaron la seguridad a largo plazo y la eficacia de la utilización de injertos de células iPS para restaurar la función visual en un modelo de ratón de la RP. Al igual que las células madre embrionarias, las células iPS son "pluripotentes", es decir, son capaces de convertirse en cualquier tipo de célula. Sin embargo, las células iPS no se derivan de embriones , sino a partir de células adultas, en este caso a partir de células de piel humana. Las células se administraron, por inyección directa debajo de la retina, cuando los ratones tenían cinco días de edad.




Las células iPS fueron asimiladas por la retina del ratón, y ninguno de los animales que recibieron los trasplantes desarrollaron tumores durante su vida, informaron los investigadores. Las células iPS se expresaron, mediante marcadores específicos, en epitelio pigmentario retiniano (la capa de células adyacentes a la capa de fotorreceptores), mostrando que tenían potencial de convertirse en células funcionales de la retina. Usando electrorretinografía, un método estándar para medir la función de la retina, los investigadores encontraron que la función visual de los ratones mejoraba después del tratamiento, y que el efecto era duradero. "Esta es la primera evidencia de recuperación de la vida neuronal en un modelo animal con trasplante de células madre, con mejoría de la visión que persiste durante toda la vida", dijo el Dr. Tsang. Muy importante.

En el 2011, la FDA aprobó los ensayos clínicos de trasplantes de células madre embrionarias para el tratamiento de las degeneraciones maculares, pero este tipo de tratamiento requiere inmunosupresión. "Nuestro estudio se centró en células iPS, que ofrecen una alternativa convincente", dijo el doctor Tsang. "Las células iPS pueden proporcionar un suministro potencialmente ilimitado de células para el rescate funcional y la optimización del proceso. También, puesto que vendría del propio cuerpo del paciente, la inmunosupresión no sería necesaria para evitar el rechazo tras el trasplante."

En teoría, los trasplantes de células iPS podrían utilizarse también para tratar la degeneración macular, la principal causa de pérdida de visión entre los adultos, dijo el doctor Tsang.




En el estudio Human Molecular Genetics, los investigadores del CUMC han probado que la terapia génica podría utilizarse para mejorar la supervivencia de los fotorreceptores y la función neuronal en ratones con RP (causados ​​por una mutación de un gen llamado fosfodiesterasa-alfa) (Pde6α), una forma común de la enfermedad en los los seres humanos. Para el tratamiento de los ratones, los investigadores utilizaron el virus adeno-asocciated (AAV) para transportar copias correctas del gen en la retina. Los AAV se administraron mediante una única inyección en un ojo, con el otro ojo como control.

Cuando los ratones fueron examinados a los seis meses de edad (más de un tercio de la vida útil del ratón), las células fotorreceptoras se encontraron en los ojos tratados, pero no en los ojos no tratados. Más importante aún, los ojos tratados mostraron respuestas funcionales visuales, mientras que los ojos no tratados habían perdido la visión.

"Estos resultados proporcionan apoyo debido a la deficiencia de PDE6α en el ser humano con RP; y que también es probable que pueda ser tratado con terapia génica", dijo el doctor Tsang.




Son sin duda unos grandes avances en la medicina, pues se trata de células plutipotentes del adulto, con las ventajas que ello supone, y para la oftalmología pues abre un panorama alentador para muchas enfermedades degenerativas y hereditarias del sistema nervioso.






domingo, 20 de enero de 2013

PREVENCIÓN Y RESULTADOS




El papel de los productos nutricionales en el envejecimiento natural del ojo es un tema muy actual, aunque poco novedoso.

Con aproximadamente 3,5 millones de personas afectadas por DMAE, y ese número se espera que casi se duplique para el año 2030, los médicos comenzarán a ver un número creciente de pacientes que solicitan intervenciones que pueden reducir el riesgo de pérdida de visión asociada a la DMAE.




Este suplemento de Ocular Surgery News se ha centrado en los estudios que apoyan el uso de la terapia nutricional para reducir el riesgo de desarrollo  y avance de la degeneración macular . El contenido de este suplemento se basa en ponencias presentadas en OSN Eye en Hawai 2012. Los profesores han examinado a fondo los artículos. Los temas incluyen una revisión de AREDS y AREDS2, y cómo los resultados de estos dos estudios pueden ayudar a los médicos a educar a los pacientes sobre cómo manejar sus factores de riesgo y modificar su estilo de vida para reducir el riesgo de desarrollar DMAE avanzada.




Los pacientes acuden a sus oftalmólogos para pedir orientación sobre el mantenimiento de la salud ocular y el asesoramiento sobre las medidas específicas que puede tomar, y así preservar su visión a lo largo de sus vidas. La degeneración macular asociada a la edad es la principal causa de ceguera en los EE.UU., y los oftalmólogos pueden educar a sus pacientes sobre los factores de riesgo modificables y los cambios de estilo de vida que pueden hacer para reducir su riesgo de desarrollar DMAE.

Los estudios han proporcionado una visión sobre cómo los factores genéticos contribuyen a la DMAE. Por ejemplo, el factor H del complemento y el gen COL locus confieren un riesgo significativo para el desarrollo de DMAE. Por otra parte, los datos epidemiológicos sugieren que la alta ingesta de nutrientes como el beta-caroteno, luteína, zeaxantina, ácidos grasos omega 3, y el zinc, pueden modificar una DMAE y disminuir la progresión de la enfermedad, incluso aun teniendo una predisposición genética predisposition.




El ensayo clínico AREDS, mostró que una formula antioxidante a altas dosis y el zinc (también conocida como la fórmula AREDS) puede modificar significativamente los resultados de la DMAE en los pacientes con alto riesgo para la enfermedad, con una reducción del riesgo del 25% en la progresión de la enfermedad y una reducción del riesgo del 20% en la pérdida de visión.  Esto se traduce en aproximadamente 300.000 pacientes que experimenten una reducción en la progresión de la enfermedad, o una pérdida de la visión en un período de 5 años con suplementos AREDS,  lo que tendría un impacto significativo en el coste social de ésta.

La conciencia de valorar los nutrientes esenciales para apoyar la salud ocular es baja entre las personas con mayor riesgo de tener DMAE o en la progresión de la enfermedad, de acuerdo con la Sociedad de Nutrición Ocular en el Boomer Survey. La Sociedad de Nutrición Ocular realizó un estudio cuantitativo basado en la población de la generación del baby boomer para estimar el conocimiento de los pacientes sobre el uso de las vitaminas para los ojos y la salud ocular. Los investigadores realizaron encuestas mediante la marcación de dígitos al azar para completar más de 1.000 entrevistas a hombres y mujeres de 45 a 65 años. Cuando se le preguntó cuál de los cinco sentidos es más importante, la visión encabezó la lista, en la que un 78% de los pacientes indicó que la vista es el más importante de los cinco sentidos. Cuando se le preguntó lo que más temía, el 55% de los pacientes dijo que la pérdida de visión, junto con las enfermedades del corazón y cáncer .




La encuesta también reveló que aunque los pacientes valoran mucho la visión y el miedo a la pérdida de la vista, sólo aproximadamente la mitad de los pacientes en el baby boom  visita a un oculista. De la mitad que sí tienen un examen anual de la vista, sólo la mitad de ellos preguntan acerca de las forma de proteger su visión. La mayoría de los encuestados también fueron conscientes de los factores de riesgo modificables de DMAE. Tres de cada cinco personas encuestadas dijeron que no tenían conocimiento de que el tabaquismo aumentaba el riesgo de pérdida de visión.

Cuando se les preguntó si tomaban vitaminas específicas que no fuese un multivitamínico general, el 65% reportó que tomaban  suplementos para la salud ósea y articular. Por el contrario, sólo aproximadamente el 18% de las personas reportaron haber tomado un suplemento específico para la salud ocular .

Además, en un estudio realizado por Charkoudian, los datos mostraron que de los 332 pacientes con DMAE que se encontraban en el estudio, de ellos solo el 61% de los pacientes utilizó la formulación y la dosis correcta.

En la encuesta de Boomer, tres de cada cinco encuestados informaron que no tienen un suplemento ocular porque están seguros de que reciben suficientes nutrientes en su dieta. Sin embargo, los estudios muestran que las personas no consumen regularmente alimentos a niveles previstos.




Además, el 89% de los que respondieron en la encuesta de Boomer no sabían que la zeaxantina es un nutriente clave para la salud ocular, el 66% desconocía el papel protector de la luteína en la salud macular, y el 60% desconocía que los ácidos grasos omega-3  también juegan un papel en la salud macular .

Los oftalmólogos debemos educar a los pacientes sobre los factores de riesgo conocidos sobre la DMAE. Muchos factores de riesgo son modificables , y además son los mismos que para la enfermedad cardiovascular ( dejar de fumar, ejercicio, control de peso, control de la presión arterial, exámenes oculares anuales, la reducción de la exposición a la luz y una adecuada nutrición).
Una nutrición adecuada es esencial para apoyar la salud ocular y la suplementación dietética puede ser una manera conveniente para los pacientes que precisen compensar las deficiencias nutricionales.

Enfoque actual. Para los pacientes con DMAE precoz, los oftalmólogos solemos recomendar cambios del estilo de vida, tales como mantener una dieta equilibrada, rica en nutrientes esenciales, e intentar la revisión anual de la mácula. Para los pacientes con categoría 3 y 4 de DMAE , una formulación original AREDS sigue siendo la estándar. Los oftalmólogos debemos preguntar a nuestros pacientes si están tomando las vitaminas oculares y, en caso afirmativo, confirmar que es el tipo correcto y la dosis correcta. Al ser productos caros y no sujetos a financiación, los pacientes son muy irregulares.

En las farmacias hay una docena de productos parecidos y distintos; los oftalmólogos dirigiremos a los pacientes en la dirección correcta, educándolos en aquel producto que reuna los nutrientes que deben ser incluidos, junto a una dieta antioxidante natural . La lista de nutrientes que los ojos necesitan son la vitamina C, la vitamina E, y el zinc ; ácidos grasos omega-3 en forma de DHA y EPA, la luteína y la zeaxantina también son nutrientes clave para la salud macular; nosotros también indicamos ALA, resveratrol, glutation y ginkgo.




Os ponemos unos casos prácticos.

1.- Perfil del paciente 1: Un hombre blanco de 50 años de edad se presenta con una historia familiar de DMAE. Él fuma, tiene hipertensión arterial y tiene un estilo de vida relativamente saludable. Después de observar la mácula, parece que la retina es normal, no hay drusas, y la mácula es normal .

Este caso representa al "paciente preocupado", que tiene una mácula normal, algunos factores de riesgo, y entra en la consulta  pidiendo sugerencias sobre como proteger su visión. En este caso, me gustaría revisar los factores de riesgo modificables y los cambios de estilo de vida que pueden ayudar a reducir el riesgo de desarrollar DMAE. También me gustaría destacar la ingesta de nutrientes, cambios en la dieta y la posible suplementación para superar las deficiencias dietéticas.

2.- Perfil del paciente 2: Una mujer de 73 años de edad que presenta con drusas de tamaño medio paramacular, todas los cuales están a menos de 125 micras. Esto pone a la señora en las categorías 2- 3 de DMAE. Ella es una persona que no fuma con presión arterial normal .

Para este paciente, aunque el paciente no cumple los criterios formales AREDS, se tiende a recomendar un suplemento AREDS, por la situación de las drusas.




3.-Perfil del paciente 3: Un hombre de 67 años de edad, que tiene una dieta bien equilibrada, pero presenta grandes drusas blandas bilaterales confluentes. Él es un paciente típico con DMAE; se ajusta dentro de la categoría 3 DMAE .

Yo recomendaría una vitamina tipo AREDS 1 y 2, junto a otros complementos, pues una prevención exigente suele anular un mal futuro casi seguro.




Los oftalmólogos podemos ayudar y educar a nuestros pacientes sobre cómo proteger su salud y preservar su visión. Como han demostrado las encuestas, los pacientes dan a la vista un mayor valor que cualquier otro sentido, pero carecen de objetivos específicos en materia de salud visual, y no se someten a exámenes anuales de la vista. Sólo el 18% toma un suplemento nutricional para la salud ocular. Los profesionales del cuidado de los ojos, los médicos oftalmólogos,  debemos ser proactivos en la sensibilización de los factores de riesgo para esta enfermedad,  y animar a los pacientes a volver a evaluar su ingesta dietética de nutrientes para ayudarles a  proteger su visión.





sábado, 19 de enero de 2013

PREVENCION de DMAE




La luteína y la zeaxantina mejoran el pigmento macular en pacientes con DMAE precoz

En los pacientes con degeneración macular temprana, la suplementación con luteína y zeaxantina, aumenta la densidad óptica del pigmento macular, lo que podría detener la progresión de la enfermedad, según un estudio.




Incluyó a 108 participantes con DMAE precoz, y se realizo el trabajo a doble ciego, controlado con placebo; la DMAE fue definida  como la presencia de drusas blandas y / o anormalidades pigmentarias retinianas, en ausencia de signos de DMAE tardía.

Los participantes fueron asignados al azar en cuatro grupos de tratamiento de 48 semanas: placebo, 10 mg de luteína al día, 20 mg de luteína al día, o 10 mg de luteína al día más 10 mg de zeaxantina cada día.




La densidad óptica del pigmento macular aumentó significativamente en el grupo de luteína 20mg/día, y en el grupo de luteína+ zeaxantina.

Los cambios en la densidad del pigmento macular al final del estudio correlacionó en los tres grupos de tratamiento activo (p <.001). Una parte significativa dosis-respuesta se observó el efecto con los suplementos de luteína.

No se observó cambio significativo a partir de las 24 semanas en las variables de la función visual, tales como agudeza visual mejor corregida, la sensibilidad al contraste, el tiempo de recuperación tras destello, y en pruebas con la rejilla de Amsler.




Debido a la correlación de aumento de la densidad óptica de pigmento macular con la disminución del riesgo de DMAE tardía, la luteína y la zeaxantina pueden ofrecer una ventaja en la prevención de la progresión de la AMD; aunque valorando que la mayoría de los productos del mercado aportan menos luteína de la prevista.

En nuestra experiencia, si se aportan otros antioxidantes con marcado efecto antiinflamatorio, aparte de luteína y zeaxantina, como el ALA, resveratrol y astaxantina, no es preciso aportan más miligramos de los pigmentos presentes en mácula. Ya les informaremos de los resultados en unos meses.







jueves, 17 de enero de 2013

DEGENERACION MACULAR y OCT




El SD-OCT es clave para mejorar el diagnóstico y el tratamiento de la DMAE

El creciente papel de la tomografía de coherencia óptica, tanto en la práctica del retinologo como del oftalmólogo general, es muy esclarecedor para diversa patología oftálmica .
En la reunión última de la Academia Americana de Oftalmología, en Chicago, en un simposio dedicado a la cirugía de cataratas, 2/3 de los asistentes apoyaron que los atributos de diagnóstico del OCT son básicos hoy en día para un oftalmólogo general.




Creo que el OCT es fundamental para avanzar en el arte y la ciencia para el beneficio de millones de pacientes en todo el mundo. Esa necesidad  no satisfecha es mejorar el diagnóstico y tratamiento de la degeneración macular relacionada con la edad, lo que impone un costo terrible en aquellos supuestos en los años dorados de su vida.

Fácilmente se puede afirmar que muchos, si no la mayoría de los pacientes con DMAE, no están recibiendo una atención óptima. El diagnóstico precoz y el tratamiento agresivo mejoran los resultados visuales, especialmente para la DMAE húmeda. El acceso de los especialistas en la aplicación de la terapia anti-VEGF se debe alcanzar pronto. El más alto nivel de atención requiere de un monitoreo frecuente con el OCT, la correcta interpretación de la prueba y el tratamiento adecuado. En muchos lugares, el acceso a una atención de calidad se ve obstaculizada por la falta de disponibilidad de médicos capacitados.




El estado actual de la técnica de tratamiento de la DMAE húmeda y seca es cada vez más caro. Los nuevos tratamientos dirigidos a la terapéutica  anti-VEGF guiada por OCT, han producido un verdadero cambio del paradigma en el diagnóstico y el tratamiento de la DMAE húmeda.
Se estima que 500.000 casos nuevos de DMAE húmeda se diagnostican cada año a nivel mundial. Los oftalmólogos están luchando con una avalancha de pacientes que requieren monitorización frecuente y tratamiento, y los pacientes corren el riesgo de ser abrumados por la carga logística y financiera de una evolución, y una terapia ya muy eficaz.




Una OCT es la prueba básica y crucial para el diagnóstico y monitorización de la terapia en el tratamiento de la DMAE. Los especialistas en retina y oftalmólogos generales necesitan una formación continua en la interpretación del SD-OCT para permitir la atención oportuna y adecuada.

La fisiopatología de la DMAE todavía no se entiende bien, y no hay biomarcadores fiables para la detección de DMAE o de su respuesta al tratamiento. La historia clínica y el examen ocular cuidadoso siguen siendo fundamentales, pero en mi opinión, los avances en las mejoras que nos da el SD-OCT se encuentran en el centro de nuestra batalla para diagnosticar y tratar mejor esta enfermedad ocular. El detalle anatómico que nos ofrecen los más avanzados SD-OCT puede proporcionar al investigador y al clínico una inmejorable ayuda.




En mi opinión, el avance de la capacidad de la tomografia está estrechamente relacionado con nuestra capacidad para entender y tratar mejor a los millones de personas mayores afectadas por esta degeneración. Esta habiendo mejoras en investigación básica utilizando el OCT, con la promesa de una mayor comprensión de la DMAE.

Desde la CLINICA OCULAR ESTEPONA, donde disponemos de un OCT, somos conscientes de las mejoras para nuestros pacientes e indudablemente de su valía en el control y seguimiento de la degeneración macular, así como para el glaucoma.






lunes, 14 de enero de 2013

OFTALMOLOGIA AL DÍA




Los progresos realizados mediante Medicina Regenerativa para el tratamiento de enfermedades oculares es muy esperanzador.

En los últimos dos años, se ha escrito mucho acerca de los ensayos clínicos humanos en curso para tratar enfermedades oculares utilizando tanto células madre y terapia génica. En este momento hay 18 ensayos clínicos con células madre, y 16 ensayos con el uso de la terapia génica para el tratamiento de una docena de enfermedades oculares. Al menos, cerca de 80 pacientes han recibido tratamientos de terapia génica y más de dos docenas han tenido tratamientos con células madre. Los primeros resultados de muchos de estos ensayos probablemente se discutirá en la próxima reunión de la Academia Americana de Oftalmología, que se celebrará en Chicago a mediados de noviembre de este año.


                    


El más avanzado de estos estudios es aquel que está en marcha en el Children Hospital of Filadelfia, donde los médicos han administrado tratamientos de terapia génica a más de 16 pacientes que sufren de Amaurosis Congénita de Leber, ha pasado muy poco  tiempo de haber recibido el tratamiento en el segundo ojo después de un tratamiento con éxito de su primer ojo.

La enfermedad de Leber es una forma rara de ceguera hereditaria causada por un proceso degenerativo de la retina. Es un trastorno autosómico recesivo que afecta tanto a los bastones como a los conos. En la primera prueba completa, la sensibilidad a la luz de los 12 pacientes parcialmente ciegos había mejorado. Cuatro de los niños tuvieron la visión suficiente como para hacer deporte y dejar de usar ayudas para el aprendizaje en la escuela.





Otros ensayos clínicos están dirigidos a la forma húmeda de la degeneración macular relacionada con la edad (que, de no detenerse conduce a la ceguera), la coroideremia (un trastorno hereditario poco común que causa la pérdida progresiva de la visión debido a la degeneración de la coroides y retina), la enfermedad de Stargardt (una degeneración macular juvenil hereditaria que causa la pérdida progresiva de la visión), y el síndrome de Usher (un trastorno genético poco frecuente que es la principal causa de ceguera y sordera).

Además de Hospital de Niños, Oxford BioMedica, tiene varios estudios clínicos en curso.

Advanced Cell Technology está a la vanguardia de la utilización de células madre para tratar enfermedades oculares. La compañía está patrocinando tres ensayos clínicos para tratar la enfermedad de Stargardt (un ensayo cada uno en los Estados Unidos y uno en el Reino Unido) y un ensayo clínico para el tratamiento de la forma seca de degeneración macular relacionada con la edad en los EE.UU. Hasta la fecha, cuatro pacientes han recibido las células derivadas de células madre embrionarias para la DMAE seca, y siete pacientes han sido tratados con células del EPR en ambos ensayos para la enfermedad de Stargardt. Los primeros resultados indican que la visión mejoró en todos los pacientes tratados y los resultados detallados se espera que sean presentado en noviembre en la reunión de la AAO en Chicago.

Otros ensayos clínicos en curso incluyen aquellos destinados al tratamiento de defectos corneales superficiales, en las deficiencias de  células epiteliales corneales, y el tratamiento de la atrofia del nervio óptico. Además de los pacientes que están siendo tratados en los ensayos indicados anteriormente, otros catorce pacientes, por lo menos, han recibido tratamientos con células madre. 




En poco tiempo ha habido grandes avances al respecto; estamos a la espera de tratamientos idóneos y ciertos para la DMAE seca, la amaurosis de Leber, Stargardt y la retinosis pigmentaria. Las atrofias ópticas llevan otro camino y expectativas.





domingo, 13 de enero de 2013

TOMOGRAFIA MACULAR




Los continuos avances sobre tomografía ocular revolucionan el análisis ocular

La invención de la tomografía de coherencia óptica (OCT) hace dos décadas, ha tenido un impacto en los últimos 5 años en el mundo de la oftalmología. Los oftalmólogos somos capaces de identificar y reconocer detalles que nunca antes veíamos, lo que resulta en un menor número de errores, y una mayor conciencia de éxito clínico. No nos olvidemos que un exítoso tratamiento, requiere un certero diagnóstico previo.









Se han desarrollado plataformas múltiples de software para ver las imágenes de la OCT. Cada plataforma ofrece sus propias ventajas y capacidades. Continuos avances en el software y la tecnología ayudan a mantener al OCT relevante para el mundo siempre cambiante de la oftalmología.

Según Carmen A. Puliafito, MD, MBA, editora de la sección OSN Retina / Vítreo , el desarrollo del OCT marca el avance de la farmacopea retiniana y viceversa.

"Cuando empezó el OCT, de verdad que no había farmacoterapia retiniana. El tratamiento de la enfermedad macular era esencialmente observacional o se usaba la fotocoagulación con láser ", dijo Puliafito. "Se hizo evidente para nosotros después de la introducción de la terapia fotodinámica que el OCT era ideal y esencial para el seguimiento de toda terapia de retina. Y eso es realmente la razón por la que hay literalmente decenas de miles de unidades de OCT en todo el mundo. "  Vivimos más años, aumenta la maculopatia diabética y la degeneración macular.




La competencia en todo lo que es bueno es muy útil porque eso empuja a todas las empresas a mejorar su software, y eso es bueno para nosotros y bueno para nuestros pacientes.

En OCTIPER, Kaiser presenta una comparación de los actualmente disponibles en el dominio espectral OCT (SD-OCT) de hardware, incluyendo la longitud de onda, la profundidad de exploración, resolución axial, la velocidad de barrido de imágenes y cualquier accesorio disponible.




Estamos muy agradecidos a estas mejoras en el diagnóstico, pues son una pieza clave para intentar que las lesiones en la mácula sean mejor tratadas, y se valoren mejor los resultados de cada tratamiento particular.


sábado, 12 de enero de 2013

REDUCIENDO COSTES




Terapias para el edema macular diabético más baratas

Muchos oftalmólogos han hecho esfuerzos para reducir gastos, pero algunos pacientes pueden no ser conscientes de terapias equivalentes, y alternativas más baratas para el tratamiento del edema macular diabético (EMD).

Utilizando los resultados de varias instituciones multicéntricas, y mediante ensayos prospectivos, William E. Smiddy, MD, profesor de oftalmología en el Bascom Palmer Eye Institute de Miami, Florida, llegó a la conclusión de que algunos ojos con EMD podrían  tratarse eficazmente con opciones menos costosas, pudiendo ahorrar costes de entre 40 % al 88%.




Sus hallazgos, publicados en la edición de diciembre de Ophthalmology, sugieren que los pacientes pseudofáquicos y los que tienen una agudeza visual (AV) peor que 20/200 tiene una experiencia similar cuando trata con corticosteroides intravítreos o los agentes anti-VEGF más caros. En contraste, los pacientes con una mejor visión (AV> 20/32) sólo se han incluido en ensayos de láser y por lo tanto debe recibir dicho tratamiento.

"Utilizando el menos caro, pero eficaz, las opciones de tratamiento para la afección del edema macular diabético podría producir un ahorro sustancial de costes que puede realizarse sin diferencias de resultados significativos en dichos subgrupos", enfatizó el Dr. Smiddy en una entrevista con Medscape Medical News.

"Habla con cualquier farmacéutico y encontrará que muchos pacientes se niegan a recortar sus recetas por el coste, o que tienen que elegir entre comer y el uso de la medicación", explicó el Dr. Weinstock, que es profesor de oftalmología de la Northeast Ohio Medical University en Rootstown.




Las empresas farmacéuticas están buscando constantemente nuevos medicamentos para ofrecer a los pacientes, y aunque la solución final puede ser un genérico de bajo costo, a menudo no es práctico. Muchos medicamentos de menor coste y con eficacia, tienen una  evaluación de los estudios extremadamente difícil en términos de tiempo y coste.

"Se lo debemos a nuestros pacientes; valorar coste y eficacia . Y también tenemos la obligación de estar al tanto de los costes para las compañías de seguros,  y mantenerlos lo más bajos posibles, sin perjudicar al paciente ".

Los datos globales de la retinopatía diabética en este estudio clínico demostró que el tratamiento estándar de láser focal presentó mayor rendimiento que  la triamcinolona intravítrea  más allá de 16 meses (una ventaja de 5 letras).


Con respecto al tratamiento de pacientes con EMD con agudeza de 20/32 o mejor, la única modalidad válida era el láser focal. Según el Dr. Smiddy, usando láser en lugar de los inhibidores de VEGF más caros se espera ahorrar hasta un 92% de los gastos anuales.

El Dr. Smiddy para los ojos pseudofáquicos, comparó el ranibizumab intravítreo con la trimacinilona más láser, y láser solo. Aunque los resultados generales sugieren un beneficio de 6 letras para ranibizumab en los tratamientos con láser a los 2 años, los datos disponibles revelaron que las diferencias fueron mínimas en un subconjunto de los ojos que eran pseudofáquicos al inicio del estudio .

En un ensayo que comparó los regímenes de dosificación para aflibercept, y se observaron resultados similares entre la dosis mensual y cada 3 meses.



Es el mayor ensayo controlado aleatorio de bevacizumab intravítreo para EMD (Bevacizumab o Terapia con láser en el manejo del  edema macular diabético). Según el trabajo, se podría producir un ahorro en los costos de 85% ($ 2.684 vs $ 4.718), sin diferencias sustanciales de agudeza visual final.










viernes, 11 de enero de 2013

AVASTIN: Robin de Locksley




Avastin y Lucentis son equivalentes para tratar la degeneración macular húmeda

A los dos años, Avastin (bevacizumab) y Lucentis (ranibizumab ), los dos medicamentos utilizados para tratar la degeneración macular (DMAE húmeda), mejoran la visión cuando se administra mensualmente o según sea necesario.

La DMAE es la principal causa de pérdida de visión y ceguera en los estadounidenses mayores. En sus etapas avanzadas, la forma húmeda de DMAE impulsa el crecimiento de vasos sanguíneos anormales, que dejan escapar líquido y sangre en la mácula, y la visión se enturbia.  La mácula es la parte central de la retina que nos permite mirar hacia adelante y percibir detalles visuales finos. La acumulación de líquido y sangre daña la mácula, causando la pérdida de la visión central, lo que puede obstaculizar seriamente la movilidad y la independencia. La mayoría de los pacientes pierde la capacidad para conducir, leer, reconocer rostros o realizar tareas que requieren coordinación ojo-mano.




"Las terapias para DMAE requieren tratamiento repetido para evitar la pérdida de visión. Los resultados de este ensayo clínico proporcionan evidencia de que el tratamiento prolongado produce una mejora robusta y duradera de la visión. Los pacientes y los médicos tienen ahora una valiosa información para basar las decisiones de tratamiento ", dijo Paul A. Tamizado, MD, Ph.D., director del NEI.

Avastin y Lucentis bloquean el crecimiento de vasos sanguíneos anormales y las fugas de líquido de los vasos. Lucentis fue aprobado por los EE.UU. (FDA) en 2006 para el tratamiento de la DMAE. Avastin es muy similar a Lucentis pero no está aprobado por la FDA para este propósito. Avastin está aprobado para otras indicaciones. La mayoría de los médicos utilizan estos fármacos cuando hay evidencia de enfermedad activa, tales como fugas de líquido. Sin embargo, en los ensayos clínicos originales de DMAE, Lucentis se administra mensualmente.




Por lo tanto, CATT fue diseñado para comparar Avastin y Lucentis con programas de tratamiento mensuales o, según fuera necesario. Al inicio del estudio, los pacientes fueron asignados a cuatro grupos de tratamiento definidos por drogas (Avastin o Lucentis) y el régimen de dosificación (mensual o según fuese necesario). Después de un año, los pacientes inicialmente asignados al tratamiento mensual fueron reasignados aleatoriamente a un tratamiento mensual o según sea necesario, sin cambiar su asignación de drogas.

A los dos años, la agudeza visual con el tratamiento mensual fue ligeramente mejor que con la dosificación según sea necesario, con independencia del fármaco.
"Ambos fármacos fueron altamente eficaces, independientemente del enfoque de la administración. Los pacientes que buscan la pequeña ventaja adicional de tratamiento mensual deben ser conscientes de la carga adicional, los riesgos y los costos de las inyecciones mensuales.

Los acontecimientos adversos graves (AAG) se produjeron en un  40 % de los pacientes tratados con Avastin y una tasa del 32 % de los pacientes tratados con Lucentis.





"La mejora dramática y duradera en la visión de estos dos fármacos es extraordinario. En dos años, dos tercios de los pacientes tenían una visión 20/40 o mejor . Con los tratamientos anteriores, sólo el 15 % de los pacientes quedaron agudeza visual similar ", dijo Maureen Maguire, Ph.D., investigador principal, CATT Centro Coordinador de la Universidad de Pennsylvania.

Por fortuna para nuestros pacientes, sus familiares, y para los que nos hemos dedicado al tratamiento de la neovascularización coroidea, han aparecido en los últimos tiempos tratamientos mucho más eficaces. Sin embargo no era previsible, ni por el más imaginativo, la forma como se han sucedido los acontecimientos.

No hace demasiado tiempo vivíamos instalados en el beneficio del «perder menos» mediante la terapia fotodinámica para el tratamiento de la degeneración macular asociada a la edad en su forma húmeda y otras formas de neovascularización coroidea. Y ello había sido un gran avance comparado con la impotencia previa. En esa época había mucha expectativa por conocer si el advenimiento del primer fármaco antiangiogénico iba a cambiar substancialmente el pronóstico visual de nuestros pacientes. Desgraciadamente, si bien el nuevo tratamiento, el pegaptanib sódico, suponía un tratamiento más causal y con menos riesgo de casos de rebote de la agresividad de la neovascularización, los resultados visuales resultaron ser muy similares a los que se obtenían con la terapia fotodinámica. Mientras tanto, se intentaban medidas heroicas con asociaciones diversas para intentar arañar algún beneficio a los resultados del momento como, por ejemplo, la asociación con la triancinolona intravítrea.

Al mismo tiempo, estaban por conocerse los resultados de otro fármaco que estaba en investigación clínica, el ranibizumab. Nadie pensaba tampoco en ese momento que las cosas iban a cambiar demasiado. Parecía que otro fármaco antiangiogénico iba a ser más de lo mismo. Pero la sorpresa saltó en la presentación de resultados del estudio Marina en la reunión de la American Society of Retina Specialists (ASRS), en julio de 2005 en Montreal. Por primera vez, las curvas de agudeza visual media de los pacientes rompían la línea horizontal y se situaban y mantenían en la mejoría. Inaudito e inesperado. Representaba la tercera revolución en la lucha contra la DMAE, si la terapia fotodinámica había sido la primera y la aparición del pegaptanib sódico la segunda.





A partir de este momento, y por primera vez en la historia del tratamiento de las formas exudativas o neovasculares de la degeneración macular asociada a la edad, el promedio de las visiones de los pacientes tratados fue a la ganancia. El beneficio a partir de entonces ya no sería perder menos, sino no perder, y en un buen número de casos hasta ganar visión. Si antes se aceptaban porcentajes de evitar pérdida moderada de entre 60 y 70%, en ese momento pasaba a ser del 95%, y lo que se lograba ahora en un 70% era no perder nada de visión. Se lograron mantener visiones al final del estudio por encima de 20/40 en un 40% de pacientes, y se lograron mejorías de 3 líneas o más en porcentajes similares, resultados impensables poco tiempo atrás. Por lo tanto, estos resultados cambiaron el paradigma de eficacia a otra dimensión, a la de no perder, y a la de ir a buscar la ganancia de visión. Además, ya no era necesario distinguir subtipos para los cuales el tratamiento era más eficaz: el ranibizumab se mostraba igualmente útil en las diferentes formas de presentación de la enfermedad.

Pero al mismo tiempo sucedió otro hecho también inesperado y posiblemente jamás visto. Y aquí apareció el Robin Hood de nuestra historia. Un fármaco diseñado para otro uso diferente al intraocular, el bevacizumab —hecho además por la misma compañía farmacéutica—, iba a empezar a ser utilizado en substitución adelantada del ranibizumab, aprovechando que este último no estaba disponible. Mientras el «buen» Rey Ricardo Corazón de León luchaba en las cruzadas lejos de su tierra, el «humilde fuera de la ley» Robin Hood hacía la función del Rey en ausencia del mismo, luchando contra las «injusticias» del poder establecido del momento. Estaríamos hablando de una cuarta revolución.




Nuestro colega Phil Rosenfeld, del Bascom Palmer Institute de Miami, observó que con el uso sistémico por vía endovenosa en pacientes afectados de cáncer, y que a la vez tenían degeneración macular asociada a la edad, mejoraba la enfermedad ocular. Ello animó a este investigador y sus colaboradores a utilizar este medicamento por vía endovenosa para el tratamiento de la DMAE a pesar de los riesgos no despreciables a nivel de efectos secundarios sistémicos. Se observó la eficacia del tratamiento pero había que pagar un precio alto en cuanto al riesgo de sufrir complicaciones graves cardiovasculares, en pacientes ya de por si de edad avanzada. Estas razones les impulsaron a utilizar este medicamento directamente dentro del ojo, de forma similar al pegaptanib o al ranibizumab, a pesar de que no había sido, en principio, diseñado para tal uso. Con mucha cautela se utilizó en un inicio, pero rápidamente su uso se extendió por todo el mundo, al observarse beneficios en apariencia en una dimensión similar al ranibizumab, y que superaban a los resultados de los fármacos disponibles a pesar de ser un fármaco en uso «off-label» o diferente por el cual había sido aprobado. La «evidencia» a nivel de cientos de usuarios y el beneficio observado en sus pacientes a corto plazo condicionó, por la necesidad, una precoz y cierta «normalización» de su uso. Y de esta forma Robin Hood enamoró a la dulce Marian que en nuestra historia es la mácula.
Sin embargo, tras la aprobación del ranibizumab las condiciones cambian y la situación deja de ser simple. A partir de este momento, existe un fármaco con una eficacia muy alta basado en la evidencia de varios ensayos clínicos en fase III (Marina, Anchor, Pier). Con un fármaco altamente útil, y registrado para uso intraocular, empieza a ser más complicada la utilización del bevacizumab, tanto por cuestiones científicas como legales. Cuenta la versión de la leyenda, al menos la más extendida, que al regreso del Rey Ricardo Corazón de León, Robin Hood le rindió pleitesía. El Rey, a su vez, le entrego en matrimonio a la dulce Marian y le retiró de su vida fuera de la ley. De la misma forma, el uso del bevacizumab, justificado en ausencia del ranibizumab, deja en este momento de tener el sentido que tenía antes.

Es innegable el beneficio que el bevacizumab ha tenido para miles de pacientes. Cuesta de creer que de un día para otro el bevacizumab pueda pasar a ser un fármaco proscrito, teniendo en cuenta la evidencia, que aunque de menos nivel, es muy extensa. Queremos pensar que, sin cuestionar el reinado del Rey Ricardo, Robin estará a su lado, llegando donde no llegue el Rey. En este sentido, nos imaginamos el uso del bevacizumab, subordinado a un uso mayor del ranibizumab, pero sin su desaparición. La experiencia de estos dos últimos años no lo hacen posible. Sería deseable una cierta cohabitación, al menos hasta que tengamos los resultados del Ensayo Clínico comparativo que este verano empieza coordinado por el Dr. Daniel Martin y organizado por el National Eye Institute de Estados Unidos.





El camino ha mostrado grandes progresos, pero aun queda mucho por avanzar. El siguiente paso será conseguir fármacos con resultados de eficacia similares pero con sistemas de administración más seguros (por ejemplo inyecciones intravítreas cada 6 meses en lugar de cada mes como en la actualidad), o conseguir fármacos de liberación transescleral evitándose así las inyecciones intravítreas y sus riesgos asociados. Algunos de estos fármacos en este momentos están en estudio, y probaremos en breve en ensayos clínicos en fase III, como el VEGF trap y el bevasiranib. Supuestamente, son inhibidores más potentes del VEGF, pero sólo los resultados de los ensayos clínicos validarán esta supuesta ventaja. Además, esto no ha hecho más que empezar. La vía de la inhibición del VEGF es solamente la primera línea de investigación. En la actualidad, se están explorando nuevas vías involucradas en el desencadenamiento de la neovascularización.
En cualquier caso, y de momento, aprovechemos el avance notorio que esta área de la medicina ha experimentado recientemente y que nos ha aportado fármacos de mucha mayor eficacia y beneficio para nuestros pacientes, en el tratamiento de las formas exudativas de la degeneración macular asociada a la edad y, por extensión, en el de otras formas asociadas a otras enfermedades como miopía patológica, estrías angioides, coroiditis multifocal, etc.