OCT antes de la CIRUGÍA

Los pacientes con enfermedades vasculares retinianas que requieren cirugía de cataratas necesitan una cuidadosa evaluación preoperatoria.

La cirugía de catarata en pacientes con enfermedad vascular de la retina requiere una cuidadosa evaluación preoperatoria, el seguimiento postoperatorio, y un tratamiento previo para evitar sorpresas.

En la reunión conjunta anual de Ocular Surgery News y la Sociedad Italiana de Oftalmología, Keith A. Warren, MD, define la combinación de la cirugía de cataratas y la enfermedad vascular de la retina como "la tormenta perfecta". Los cirujanos deben estar bien preparados para lidiar con ello y las posibles consecuencias, teniendo en cuenta que el 15% de los pacientes con cataratas en los EE.UU. tienen diabetes y el 5- 7% tiene antecedentes de una oclusión venosa de la retina; sin olvidar la degeneración macular con neovasos. Se recomienda consultar con un especialista en vitreoretina.

Se debe realizar la evaluación pre-quirúrgica con tomografía de coherencia óptica (OCT) y / o angiografía. La profilaxis se debe hacer en todos los casos al menos 1 semana antes, y en los casos en los que el edema macular ya está presente, la cirugía debe retrasarse.

"El edema debe ser tratado y controlado durante al menos 3 meses antes de la cirugía", dijo Warren.

Las modalidades de tratamiento aprobado incluye la terapia anti-VEGF, los corticoides intravítreos o subtenonianos, el láser focal y los AINEs. Ellos tienen diferentes efectos sobre la compleja reacción en cadena que conduce al edema macular y debe ser considerado de acuerdo con la etapa, tipo y etiología del edema.

En la mayoría de los casos, la terapia anti-VEGF está considerada como el tratamiento de primera línea y se puede combinar con otros tratamientos.

Los pacientes diabéticos tienen un mayor riesgo de desarrollar edema macular cistoide postoperatorio. "Evaluar si el edema es debido a los cambios quísticos postoperatorias de la diabetes es crucial para decidir el paradigma del tratamiento".

"El control del edema es crucial en esta población de pacientes, porque con frecuencia resulta en la pérdida permanente de la visión."

Es una medida que venimos haciendo desde hace 3 años; realizar una OCT ( y ante la duda, una angiofluoresceingrafia ) para ver el estado preoparatorio de la macula y la papila. Cuando ha cesado y está estabilizado el edema, entonces hacemos la cirugía de catarata o de vítreo-retina.

TOMOGRAFIA LASER EN ESTEPONA

Se precisa un análisis detenido para obtener calidad en los datos del OCT

Antes de aceptar las imágenes de tomografía de coherencia óptica como listas para su interpretación, se necesita determinar la calidad de los datos y evaluarlos mediante un análisis rápido y cuidadoso.

"Analizar críticamente la calidad de los datos de los dispositivos de imagen antes de la interpretación de los datos", según Vikas Chopra, MD, en el día del Glaucoma, en la Sociedad Americana de Catarata y Cirugía Refractiva.

Tres parámetros importantes que pueden afectar la interpretación de una exploración son la potencia de la señal, el centrado en el disco óptico y la alineación de exploración.

"Sólo después de ver los parámetros de análisis podemos ver la capa de fibras nerviosas de la retina y la cabeza del nervio óptico para tomar una decisión", dijo Chopra.

Por ejemplo, un análisis de señal baja puede mostrar un espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina falsamente bajos, los errores de centrado pueden dar lugar a falsos defectos en la capa de fibrascon un pobre espesor, y una alineación pobre durante la adquisición  puede pasar por alto algunos datos.

Desde la adquision del OCT tenemos en cuenta estos posibles errores,  junto a que nunca damos valor a las primeras tomografías, y siempre dentro de otras exploraciones que completan y determinan nuestra decisión.  

MICROPERIMETRIA, OCT y anti VEGF

La sensibilidad retiniana es potencialmente útil en la evaluación del tratamiento anti-VEGF de la DMAE húmeda

La medición de la sensibilidad retiniana en pacientes tratados con ranibizumab intravítreo para la degeneración macular neovascular relacionada con la edad puede ayudar a evaluar la eficacia del tratamiento.

La serie prospectiva incluyó a 42 ojos de 39 pacientes con DMAE neovascular. Todos los ojos fueron tratados con 0,5 mg intravítreo de Lucentis (ranibizumab, Genentech) una vez al mes durante 3 meses. El tratamiento continuó según fuese necesario.

La mejor agudeza visual corregida, la microperimetría y la tomografía de coherencia óptica (OCT) fueron evaluadas al inicio del estudio y a los 3, 6 y 12 meses después del tratamiento.

Los pacientes fueron incluidos en categorias como la forma predominante o puramente clásica, membrana neovascular coroidea mínimamente clásica u oculta.

La media de la sensibilidad retiniana central,area de 12 ° aumentó de 4,89 ± 3,1 dB al inicio a 9,82 ± 2,1 dB a 12 meses (P = 0,01). Los puntos absolutos de escotoma disminuyeron de 11,3 ± 3,2 al inicio a 5,9 ± 2,4 en el mes 12 (P = 0,01).

El análisis de subgrupos mostró que el aumento de la sensibilidad de la retina media, la disminución en el tamaño del escotoma absoluto, la mejora en la AVMC y la mejora en la mejora central de espesor macular no difirieron significativamente entre los grupos.

Aquí tenemos , aparte de la sensibilidad al contraste, otros medios aptos, para valorar la eficacia o no de los antiangiogénicos.

LUTEINA Y ZEAXANTINA

Los ácidos grasos omega 3, combinados  con luteína y zeaxantina, son útiles para el tratamiento de la degeneración macular asociada a la edad.

La importancia de la suplementación oral con la formulación AREDS (vitaminas antioxidantes C y E, beta caroteno, y zinc) se ha demostrado que reduce el riesgo de progresión de la degeneración macular relacionada con la edad (DMAE). Los datos observacionales sugieren que una mayor ingesta de luteína + zeaxantina (carotenoides), y  los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga omega-3 (ácido docosahexaenoico [DHA] + ácido eicosapentaenoico [EPA]), o ambos, podrían reducir aún más el riesgo.

Se intenta determinar si la adición de luteína + zeaxantina, DHA + EPA, o ambas cosas a la formulación AREDS disminuye el riesgo de desarrollar DMAE, y  para evaluar el efecto de eliminar el beta caroteno, ó la reducción de las dosis de zinc, o ambos, en la formulación del AREDS inicial.

El Disease Study 2 (AREDS2), un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, de fase, controlado por placebo, según un diseño factorial, fue realizado entre 2006-2012;  y se inscribieron 4.203 participantes de 50 a 85 años en situación de riesgo para la progresión de la degeneración macular avanzada con drusas grandes bilaterales o drusas grandes en 1 ojo y la degeneración macular avanzada en el otro ojo.

Los participantes fueron asignados al azar para recibir la luteína (10 mg) + zeaxantina (2 mg), DHA (350 mg) + EPA (650 mg), luteína + zeaxantina solas,   DHA + EPA, o placebo. También se pidió a todos los participantes a tomar la formulación del AREDS original o aceptar una asignación al azar secundaria a 4 variaciones de la formulación del AREDS, incluyendo la eliminación de beta caroteno, o la reducción de la dosis de zinc, o ambas.

La media de seguimiento fue de 5 años, con 1.940 ojos de estudio (1608 participantes) en que progresa hacia la degeneración macular avanzada.

La relevancia de la adición de luteína + zeaxantina, DHA + EPA, o ambas cosas a la formulación AREDS en los análisis primarios no redujeron aún más el riesgo de progresión de la degeneración macular avanzada. Sin embargo, debido al potencial de aumento de la incidencia de cáncer de pulmón en ex fumadores, la luteína + zeaxantina podría ser un sustituto apropiado de carotenoides en la formulación del AREDS.

Es un trabajo amplio y útil. Ampliaremos esa ayuda de luteína y zeaxantina, con lipoico, resveratrol y astaxantina. Esperemso seguir siendo útiles para intentar frener esta degeneración macular.

FENRETINIDA

Un derivado retinoide sintético puede reducir la atrofia geográfica secundaria a DMAE

La Fenretinida redujo el crecimiento de las lesiones de atrofia geográfica secundarias a la degeneración macular atrófica relacionada con la edad.

"En conjunto, los datos de este estudio respaldan de forma convincente para futuras investigaciones sobre el potencial terapéutico de fenretinida en el tratamiento de la DMAE".

La patogénesis de la atrofia geográfica se ha atribuido a la acumulación de exceso de retinol a base de toxinas. La Fenretinida administrada por vía oral antagoniza en el suero la unión entre retinol-proteína de unión, y así la reducción de la llegada del exceso de retinol al ojo.

El ensayo multicéntrico, en fase 2, aleatorizado, incluyó a 246 pacientes con atrofia geográfica refractaria. Ochenta pacientes recibieron diariamente una dosis de 100 mg de fenretinida, 84 pacientes recibieron diariamente 300 mg de dosis, y 82 pacientes recibieron placebo. Edad media de los pacientes fue de 80 años.

Los resultados del estudio mostraron que fenretinida  ejerce una acción no dependiente de la dosis, y que las reducciones son reversibles en las tasas de crecimiento de lesiones. La reducción de la tasa de crecimiento anual de la lesión fue mayor en el grupo de dosis de 300 mg, pero sin valor estadistico.

Ambas dosis de fenretinida también redujeron la incidencia de la neovascularización coroidea.

"Este efecto terapéutico no era dependiente de la dosis y es coherente con propiedades anti-angiogénicas de la fenretinida, que han sido observadas en otros estados de enfermedad"