lunes, 24 de febrero de 2014

TROMBOSIS y OCT



Los anti- VEGF superan el tratamiento láser en rejilla para el edema macular después de la obstrucción venosa.

El ranibizumab intravítreo mejoró la visión mejor que el tratamiento con láser en rejilla en ojos con edema macular secundario a oclusión de rama venosa retiniana (OVR).



El estudio prospectivo aleatorizado incluyó a 36 pacientes con pérdida de visión en un ojo de un edema macular atribuido a OVR . Un grupo de estudio comprende a 15 pacientes que se asignaron al azar a recibir seis inyecciones mensuales de Lucentis 0,5 mg ( ranibizumab , Genentech ) y las inyecciones mensuales según necesidad . Un grupo control de 21 pacientes fueron sometidos a inyecciones simuladas durante 1 año.

El tratamiento con láser en rejilla se realizó a las 13 semanas y 25 semanas a los pacientes en los dos grupos que cumplían los criterios para el tratamiento con láser .

Los pacientes en el grupo tratado con ranibizumab ganaron una media de 12.5 letras a los 12 meses , y los del grupo de inyección simulada perdieron una media de 1,6 letras. La diferencia entre los grupos fue estadísticamente significativa ( P = 0,032 ) . El grosor foveal central medido mediante OCT disminuyó significativamente en el grupo tratado con ranibizumab más que en el grupo de tratamiento simulado ( P = 0,025 ) .




Somos partidarios de un tratamiento conjunto según cada paciente. Nos lo indica la OCT y la angiofluoresceingrafia. Nos da muy buenos resultados.


jueves, 20 de febrero de 2014

INNOVACIONES EN EL EDEMA DEL DIABETICO



Especialistas en retina examinan la evolución de la función de la terapia con láser en el tratamiento del edema macular diabético

La fotocoagulación con láser ha sido durante mucho tiempo uno de los pilares en el tratamiento del edema macular diabético asociada a la retinopatía diabética, pero algunos especialistas en retina creen que uso coadyuvante con los agentes anti -VEGF puede aumentar la duración del efecto.


"Los beneficios vistos en RISE / RIDE ( ranibizumab ) , VISTA / VIVO ( aflibercept ) y los protocolos DRCR ( ranibizumab , aflibercept y bevacizumab ) son superiores a cualquier resolución vistos con el láser . "

Sin embargo, en vista del alto coste y la carga del tratamiento de inyecciones mensuales de anti-VEGF , aún hay un papel para el tratamiento con láser en combinación con las terapias farmacológicas , según algunos expertos .

El tratamiento con láser puede reducir la carga de Lucentis ( ranibizumab , Genentech ) en inyecciones mensuales y ser combinado con esteroides intraoculares que están a punto de entrar en el mercado , según Pravin U. Dugel , MD .

Más atención debe ser dirigida a la terapia de combinación porque muchas enfermedades maculares tienen una etiología multifactorial , según Seenu M. Hariprasad , MD.




Un ensayo próximo a  iniciarse , TREX - DME, estudiará un protocolo de tratamiento para extender el uso de ranibizumab con y sin fotocoagulación con láser guiado por fluoresceína para la DME. Los resultados del estudio pueden confirmar o refutar los estudios previos.

Las recientes innovaciones en equipos láser para fotocoagulación retiniana incluyen búsqueda de patrones , entrega multi- punto y el tratamiento por debajo del umbral . Permiten el tratamiento específico de las áreas enfermas , mientras que la tecnología subliminal minimiza la energía láser . El efecto subliminal , la búsqueda de patrones y la entrega de puntos múltiples minimiza los daños colaterales a los tejidos circundantes .
" La idea es disminuir la potencia láser a un nivel tan bajo que ni siquiera se puede ver la absorción del láser ", dijo Hariprasad .

El tratamiento subumbral implica reducir significativamente la energía del láser , de tal manera que las áreas tratadas o quemaduras de láser son invisibles , según David Boyer , MD .




"El efecto subumbral te permite tratar cerca de la fóvea sin daño aparente", dijo Boyer. "Uno de los problemas es que no se sabe exactamente dónde ha tratado y como están las quemaduras pues son subliminales . Ni siquiera se puede ver. La adición de un láser de tipo de patrón  hace que este efecto subumbral sería un proceso mucho más atractivo "

El tratamiento con el Navilas puede ser guiado por angiografía con fluoresceína o PTU, y así no ser perjudicial y no aplicar el tratamiento en las áreas normales.

La angiografía con fluoresceína detecta dos a tres veces más microaneurismas que  en el examen clínico , dijo Brown. Después se determinar con precisión el sitio para recibir el tratamiento .

La orientación y seguimiento con el Navilas permiten el tratamiento con láser más seguro , dijo Hariprasad .




Los inconvenientes de la Navilas son un mayor tiempo de planificación y mayor coste del equipo , dijo Brown.

" El mejor, el santo grial " de que estamos tratando de alcanzar es ese capaz de mirar en un monitor el fondo de ojo del paciente con un gran angular, y marcado en círculo las áreas que necesitan tratamiento , especificando los parámetros de tratamiento y luego poner al paciente en frente del láser y poner el tratamiento de forma automática " , dijo Mansour .

Los cirujanos quieren tener la posibilidad de superponer una angiografía con fluoresceína en una imagen de fondo de la zona que se va a recibir el tratamiento con láser , dijo Hariprasad .

Mansour también expresó su deseo de la integración del reconocimiento de los patrones y la imagen de fondo de ojo , así el enfoque del Navilas se está moviendo en esa dirección.




Una solución podría ser la de superponer las imágenes de OCT en áreas que están siendo visualizadas en tiempo real con el fin de marcar las áreas de grosor retiniano y obtener información topográfica de la retina objetiva para guiar el tratamiento con láser , dijo Hariprasad .

La carga del tratamiento de la monoterapia anti- VEGF es grande e insostenible , sobre todo para los pacientes que están demasiado ocupados para someterse a inyecciones múltiples, dijo Dugel .

"La carga de tratamiento de monoterapia es enorme", dijo Dugel . "En realidad , los pacientes no están recibiendo el tipo de tratamiento que los ensayos clínicos sugieren . Hay una gran desconexión entre los ensayos clínicos y la práctica clínica real " .

" Hay una gran cantidad de estudios  que nos han demostrado que si se combinan las inyecciones con anti-VEGF y la fotocoagulación con láser , la carga de tratamiento es menor y es necesario un menor número de inyecciones ", dijo Dugel . " Esa parece ser la solución más sostenible hasta que encontremos algo mejor "




El estudio TREX - DME incluirá 150 pacientes: 60 pacientes asignados al azar a un tratamiento en régimen con ranibizumab más el tratamiento con láser navegado  con el Navilas ; 60 pacientes asignados al azar para someterse al tratamiento  con anti-VEGF con frecuencia segúndemanda , y 30 pacientes asignados al azar a inyecciones de ranibizumab mensuales.

Los pacientes serán seguidos durante 24 meses. Los investigadores evaluarán cambios en la visión y el número de inyecciones.

En última instancia , los resultados del estudio TREX - DME pueden arrojar nueva luz sobre la eficacia del tratamiento con láser , por lo menos con el láser Navilas , dijo Brown.

 “Nuestra hipótesis , sin embargo, es que el tratamiento de estos microaneurismas con fugas se va a reducir el número de inyecciones necesarias para mantener una retina seca " , usando este láser.

Se espera que los resultados preliminares del estudio TREX - DME para ser lanzado en el otoño de 2014, dijo Brown.

En la reunión de 2013 Euretina en Hamburgo, Alemania , Marcus Kernt , MD, informó de que el tratamiento con láser Navilas , combinado con las inyecciones de ranibizumab  reduce el uso de anti-VEGF en más del 50 %, mientras que se mantienen las mismas ganancias en la visión.



El tratamiento con láser también se puede combinar con dispositivos de administración de esteroides implantables tales como Ozurdex ( implante intravítreo de dexametasona , Allergan ) y Iluvien ( inserto intravítrea de acetónido de fluocinolona , Alimera ) . Los implantes de dexametasona y acetónido de fluocinolona están ya aprobados por la FDA para el tratamiento de DME.

" No es sólo una cuestión de tener acceso a todos los láseres , que espero. También me gustaría tener acceso a los dispositivos de administración de esteroides , Ozurdex y Iluvien ", dijo Dugel . "En última instancia , creo que vamos a tratar el edema macular diabético con acceso a todas estas diferentes modalidades , y vamos a individualizar el tratamiento en base a la necesidad de cada  paciente . "

A diferencia de los anti- VEGF , los esteroides intraoculares tienen a la inflamación como objetivo, un componente olvidado de la  DME, dijo Dugel .




"Sabemos que el edema macular diabético es una enfermedad multifactorial , que no se trata sólo de fuga , que también hay inflamación implicada, en particular para el edema macular diabético crónico o edema macular diabético severo . Hay buenos estudios que muestran que los dispositivos de administración de esteroides pueden tener un papel muy importante .

Estamos de acuerdo; esperemos que los ingenieros aporten un láser guiado por una OCT y AFG, para tratar aquella zona retiniana con fugas e inflamación.





jueves, 13 de febrero de 2014

VIA ESCLERAL



Los investigadores buscan mejorar la administración y duración de los medicamentos

Necesitamos que un medicamento tenga una duración de efecto más largo y que proporcione la terapia sin crear picos ni valles terapéuticos; y esto es un objetivo deseable . Tenemos una variedad de enfoques para mejorar la administración de fármacos al segmento posterior . Hay una ardua investigación al respecto.



La inyecciones intravitreas o el uso de dispositivos de liberación sostenida como el implante sólido intravítreo son las técnicas más comunes empleadas en la actualidad , según William F. Mieler , MD , Profesor y Vice - Presidente del Departamento de Oftalmología y Ciencias Visuales de la Universidad de Illinois, Chicago, en Retina 2014 (Hawai).

" Todos reconocemos la gran cantidad de inyecciones que usamos para la degeneración macular relacionada con la edad . ... Ya que estamos increíblemente agradecidos de que estamos en condiciones de ayudar a estos pacientes hoy en día. Sin duda nos hubiese gustado que tengan una duración más prolongada de estos medicamentos que haría que el número de inyecciones fuesen menos frecuentes " .

Sin embargo , dijo Mieler , la determinación del momento y la dosificación son los desafíos actuales . El tiempo y la dosificación deben ofrecer un nivel consistente y constante de la concentración de fármaco que evite los picos y valles terapéuticos . También es importante la localización del implante , lo que podría afectar en gran medida las concentraciones de fármacos y sus posibles efectos secundarios. Los centros de prestación potencial son tópicos , sistémicos , intravítreos y transesclerales .




Hay ventajas en la entrega periocular , dijo Mieler . Debido a la gran superficie y al tejido fibroso , la esclerótica ofrece el sitio ideal donde la droga puede alcanzar el segmento posterior trans-escleralmente . La coroides (a través de la circulación sistémica) y la córnea (a través de la película lagrimal ) son sitios potenciales de la administración de fármacos. Sin embargo , las moléculas de hasta aproximadamente 70 kDa pueden penetrar en la esclerótica , mientras que sólo de 1 kDa  pueden penetrar en la córnea .


Y es una muy aceptable esperanza, para evitar las intravitreas por la toxicidad y riesgo que aportan. Tiempo.


viernes, 7 de febrero de 2014

NEOVASOS E ISQUEMIA. OCT




El OCT también es una prometedora alternativa a la angiografía con fluoresceína

La tomografía de coherencia óptica habilita imágenes de alta resolución automatizadas de la microvasculatura retiniana y coroidea sin inyección intravenosa de colorante .

La nueva tecnología no es invasiva , en contraste con la angiografía con fluoresceína ( AF ), el método estándar para la imagen de la microcirculación en pacientes con degeneración macular relacionada con la edad y para la retinopatía diabética .



"Es difícil de evaluar los pacientes con retinopatía diabética proliferativa . Puede ser un reto . Si pudiéramos hacerlo de forma automatizada utilizando el OCT sería una gran ventaja ", según Daniel M. Schwartz , MD, profesor de oftalmología clínica en la Universidad de California en San Francisco . Schwartz y co-autores del Instituto de Tecnología y la Universidad de California en Davis, están desarrollando la fase de varianzas de la tomografía de coherencia óptica ( PV- OCT).

PV -OCT utiliza datos normalmente adquiridos pero no utilizadas en el OCT espectral . Identifica las regiones de movimiento entre los scans B consecutivos que se contrastan con las regiones menos móviles . En la retina y la coroides , las regiones con movimiento corresponden a la vasculatura arterio-venosa .




A diferencia del doppler , el PV -OCT puede lograr separaciones de tiempo entre las mediciones de fase para visualizar el flujo microvascular lento .

"Nosotros aprendemos más sobre el estado de la microvasculatura de la retina [ con PV- OCT] que con la angiografía con fluoresceína, " dijo Schwartz. " El software de análisis del OCT espectral nos permite generar imágenes angiográficas que revelan más sobre la microvasculatura de la retina y la coroides que la angiografía con fluoresceína convencional o angiografía ICG . "




El procesamiento de datos de software de toda la imagen de la sección transversal de los scans B consecutivos se utilizó para generar imágenes PV- OCT . Los investigadores calcularon variaciones de fase a través de la variación de los cambios de movimiento corregido capturados dentro de varios scans en la misma posición  . Repitiendo los cálculos sobre toda la exploración volumétrica se genera una imagen tridimensional de la vasculatura  en el PV OCT .

"Es básicamente la detección automatizada , por lo que será capaz de valorar la imagen de neovascularización  y las regiones del capilar que no perfunde utilizando el OCT . La tomografía láser ya nos ha permitido representar de forma muy precisa el edema macular , pero lo que no hemos podido hacer es representar la neovascularización " , dijo Schwartz. "Creo que lo más importante para nosotros va a ser la visualización de la neovascularización en la retinopatía diabética proliferativa . Estamos trabajando en eso ahora " .