AVASTIN y demás

Antiangiogénico se refiere a un agente químico o biológico que inhibe o reduce la formación de nuevos vasos sanguíneos a partir de vasos preexistentes (angiogénesis). Existen muchos inhibidores naturales de la angiogénesis que ayudan a mantener el control de la formación de los vasos sanguíneos, como la angiostatina, la endostatina y la trombospondina, entre otros.

Estos agentes son usados a veces para combatir el cáncer al destruir los vasos sanguíneos inmaduros recién formados en el tumor, provocando la depleción de nutrientes y oxígeno a las células tumorales e inhibiendo así el crecimiento del tumor.

El fármaco talidomida es uno de esos agentes antiangiogénicos. Cuando las mujeres embarazadas toman un agente antiangiogénico, el feto no formará vasos sanguíneos correctamente y por lo tanto se detiene el desarrollo apropiado de los miembros y de los sistemas circulatorios. Durante los años 50 y 60 se les suministró a mujeres embarazadas este fármaco para evitar las náuseas y molestias propias del embarazo provocando abortos y graves malformaciones en los niños.

Hoy en día se emplean fármacos dirigidos contra la formación de nuevos vasos sanguíneos, que han demostrado su eficacia en el tratamiento de tumores en terapias combinadas con agentes quimioterápicos tradicionales y en el tratamiento de enfermedades oculares producidas por un aumento de la vascularización de la retina que reduce la visión, como la Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE). Algunos de ellos son anticuerpos contra proteínas inductoras de angiogénesis, como:

Bevacizumab, de nombre comercial Avastin, un agente antitumoral para ser utilizado en la primera línea de tratamiento del cáncer colorrectal metastásico. También se utiliza, inyectado directamente en el ojo para el tratamiento de la DMAE

Ranibizumab, de nombre comercial Lucentis, está indicado para el tratamiento de pacientes con la forma exudativa de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE húmeda)

Pegaptanib de sodio, de nombre comercial Macugen, está indicado para el tratamiento de pacientes con la forma exudativa de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE húmeda)

Más de dos décadas después de la aparición del láser de argón, el tratamiento de elección de la neovascularización coroidea en el contexto de la degeneración macular asociada a la edad ha sido modificado en numerosas ocasiones. Las secuelas de las quemaduras provocadas tras la aplicación de láser térmico (argón) restringieron su espectro de indicación a la terapia de membranas extrafoveales. La cirugía intraocular orientada a la extracción de tales membranas o a la reubicación de la retina foveal sobre áreas de epitelio pigmentario sano (traslocación macular) proporcionó decepcionantes resultados; en la mayoría de los casos por las lesiones sobre el EPR en el caso de las extracciones o por la yatrogenia, complejidad quirúrgica y tendencia a las recidivas en el de la traslocación.

La oclusión intravascular selectiva inducida por láser tras la inyección de productos con gran afinidad por el endotelio neovascular (terapia fotodinámica) abrió en 1999 interesantes perspectivas en el método de tratamiento. La importante propensión de estas lesiones a la reactivación obligaba a numerosas repeticiones de las sesiones hasta el punto que ha sido bien reconocida la capacidad de la técnica para, únicamente, retrasar el inexorable curso de la enfermedad.

En los últimos años, la aparición de un buen número de fármacos antiangiogénicos de administración en inyección intravítrea ha ampliado el horizonte de tratamiento de esta enfermedad, llegando alguno de ellos, no solamente a mantener niveles de visión durante prolongados períodos, sino a producir incrementos en la agudeza visual tras su administración. La ausencia de resultados a largo plazo y la invasividad de la vía de administración (habida cuenta además que son necesarias varias de estas inyecciones intraoculares) son los principales puntos débiles de estos prometedores tratamientos.

La ubicación exacta de la lesión y la mayor o menor facilidad para determinar con precisión sus límites (membranas ocultas vs. clásicas) representan variables añadidas a la ya de por sí compleja aproximación al tratamiento de esta enfermedad.

Los esteroides intra y paraoculares también han demostrado estabilidad y mejoría visual en los pacientes con NVC, estos actúan como angioestático y antiangiogénico, al inhibir las proteasas requeridas para la migración de células endoteliales vasculares, tales son el caso del acetónido de Triamcinolona libre de conservadores (ATLC, Grin y Triesence, Alcon), para uso intravitreo (aprobados tanto por la secretaria de salud en México, como por la FDA en Estados Unidos).

La triamcinolona con conservadores (Kenalog) es un esteroide que ha sido utilizado en forma “off label”( fuera de indicación autorizada) a nivel ocular, no recomiendo su uso, por las complicaciones ya reportadas de inflamación intraocular y de hipertensión intraocular de difícil control.

Las complicaciones existentes en estos medicamentos, son secundarios al efecto de la inyección más que al efecto propio del medicamento, como son la endoftalmitis séptica (0.05% por evento), daño al cristalino, sangrado a cavidad vítrea y el desprendimiento de retina. Debido a que el efecto de los antiangiogénicos es aparentemente local (intravítreo), se estima que no causa complicaciones sistémicas. Algunos estudios recientes sugieren la absorción de los antiangiogénicos al torrente sanguíneo, por lo que es recomendable usar con prudencia en pacientes con insuficiencia vascular periférica.

La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es una enfermedad crónica y progresiva que se caracteriza por la formación de drusas en la retina junto con alteraciones del epitelio pigmentario retiniano (EPR) que lleva a una degeneración macular neovascular exudativa.

Es la primera causa de perdida irreversible de visión en personas mayores de 60 años. Los tratamientos clásicos de fotocoagulación con láser térmico ó de verteporfina más fotodinamia, por lo general, no han dado buenos resultados. Os adjuntamos un buen trabajo:

El objetivo de este estudio es comparar el efecto terapéutico y la repercusión económica de dos nuevos tratamientos antiangiogénicos de administración intravitrea: pegaptanib Macugen®, un antagonista selectivo del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), con la única indicación de DMAE exudativa y bevacizumab Avastin®, un anticuerpo monoclonal antagonista del VEGF con indicación en cáncer de colon y recto que, en DMAE, debe utilizarse bajo las condiciones de uso compasivo.

En general, el tratamiento con antiangiogénicos consiste en una inyección intravitrea cada 6 semanas durante un año (9 dosis). En este estudio, se han revisado las historias clínicas de los pacientes con DMAE exudativa que al menos han recibido cinco inyecciones intravitreas de pegaptanib o bevacizumab. Se ha observado la evolución entendida como un aumento de la agudeza visual, disminución del edema y reabsorción de la membrana neo coroidea.

De los trece pacientes que en la actualidad se están tratando con 0,3 mg/0,09 ml de pegaptanib, cinco, con una media de edad de 74 años (65-85), han recibido al menos 5 inyecciones intravitreas; en cuatro se ha evaluado una notable mejoría en todas las variables estudiadas y en un paciente, sin evidencia de mejoría, se cambió a tratamiento con bezacizumab. De los treinta pacientes que actualmente se están tratando con 1,25 mg/0,05 ml de bevacizumab intravitreo, once, con una media de edad de 78 años (67-87), han recibido al menos 5 inyecciones intravitreas y en todos ellos se ha notificado mejoría evidente en las variables estudiadas. No se han encontrado efectos secundarios asociados a la utilización de estos medicamentos, solo los atribuibles a la forma de administración intravitrea. El coste de una inyección intravitrea de pegaptanib es de 649 € y una de bevacizumab de 8 € (teniendo en cuenta el aprovechamiento del resto del vial).

El tratamiento con antiangiogénicos produce un enlentecimiento de la DMAE exudativa y supone una mayor calidad de vida en los pacientes. El bevacizumab intravitreo presenta un coste/beneficio mucho mas favorable que el pegaptanib. Un tratamiento con pegaptanib supone el mismo coste que 81 tratamientos con bevacizumab. Aunque se evidencia una evolución positiva en estos pacientes, es necesario evaluar el balance beneficio/ riesgo al finalizar los tratamiento. Sería deseable contar con estudios controlados de seguridad y eficacia del bevacizumab que avalen la indicación en la DMAE exudativa. 

Actualmente, son de uso habitual para patología neovascular en retina y uvea; si bien entendemos un cierto abuso de ellos.