jueves, 28 de julio de 2016

CALCIO y dmae





Una mayor ingesta dietética, un complemento de calcio,  produce un menor riesgo de progresión de la DMAE

Los pacientes con un mayor nivel de ingesta de calcio en la dieta suplementaria mostró una menor incidencia de la progresión en los últimos tiempos la degeneración macular relacionada con la edad.

"El propósito de este estudio fue investigar si el aumento de la ingesta de calcio se asocia con la progresión de la DMAE. En AREDS, una mayor cantidad de la ingesta de calcio en la dieta suplementaria disminuye la incidencia de DMAE tardía, según "Alanna K. Tisdale, MD.




Este análisis del estudio de la enfermedad ocular relacionada con la edad (AREDS) incluyó a 4.751 pacientes que fueron evaluados de forma retrospectiva para la asociación entre la ingesta de calcio y la progresión de la degeneración macular intermedia o tardía. Los pacientes fueron seguidos desde 1992 hasta 2005.

Los investigadores midieron la ingesta de calcio en base a las respuestas del paciente a partir de un cuestionario dietético línea de base. Los investigadores evaluaron la progresión de la DMAE a partir de fotografías del fondo de ojo auales que se calificaron en un centro de lectura utilizando un protocolo estandarizado.

Los pacientes eran de sexo femenino y el 56% tenían una edad media de 69 años.




"Cuando se estratificó por sexo, las mujeres en el quintil más alto de la ingesta dietética de calcio tenían un menor riesgo de desarrollo de DMAE tardía en comparación con aquellos en el quintil más bajo", dijo Tisdale.

Aunque los niveles más altos de consumo de calcio se asociaron con una menor incidencia de progresión a DMAE tardía ", esta asociación requiere de nuevas investigaciones"

No hemos encontrado dicha asociación y pronostico.


OFTALMÓLOGO ESTEPONA

viernes, 22 de julio de 2016

TROMBOSIS y AVASTIN




Oclusión venosa central de la retina: Modificación de los protocolos actuales del tratamiento

La obstrucción de la vena central de la retina (OVCR) es un trastorno vascular retinal común que puede resultar en la pérdida de agudeza visual severa.

El estudio, de control aleatorio, ayudó a establecer que los anti-VEGF son el estándar de cuidado en los casos de OVCR.

Los estudios de extensión HORIZON mostraron que no todos los beneficios visuales se mantienen más allá del primer año. Además, los pacientes mostraron diferentes patrones de comportamiento; con algunos pacientes se muestra una respuesta completa con pocas repeticiones, mientras que otros mostraron una respuesta parcial o incluso no exenta de múltiples recurrencias.




A largo plazo de seguimiento se demostró que los pacientes que responden mal a los anti-VEGF tendían a hacerlo  temprano en el curso del tratamiento. También se demostró la eficacia de un protocolo según necesidad (PRN) para mejorar la visión y el mantenimiento de estas ganancias más a largo plazo .

El estudio ORILLA ilustra adicionalmente este punto, demostrando que no había diferencias en los resultados visuales entre los pacientes que recibieron inyecciones mensuales y los pacientes que están siendo tratados según PRN.

El protocolo recomendado para pacientes con OVCR incluiría una dosis de carga de tres inyecciones mensuales de ranibizumab, aflibercept o bevazicumab . Ranibizumab y aflibercept son aprobados por FDA y EMA, además de ser recomendados por el NICE (NICE TA TA y Niza 305) para el tratamiento de la deficiencia visual secundaria a OVCR. El bevacizumab no tiene licencia para inyecciones intravítreas y es considerado como un fármaco de primera línea si ranibizumab o aflibercept no están disponibles o debido a consideraciones económicas. A los 3 meses los pacientes deben ser evaluados por OCT, por si hay líquido fluido.




Creemos que hay dos principales patrones de respuesta; los que responden bien y temprano,  y los que no responden o es parcial.

 Basado en los datos de Bhisitkul que clasifica los pacientes en base a CFT después de 3 inyecciones mensuales. El grupo en los que tienen menos de un 1% de reducción de MO después de 3 inyecciones (los que no responden), y los que responden con al menos una reducción del 10% en MO (los pacientes con respuesta parcial). Y los pacientes que no muestran actividad de fluido ( primeros en responder); después de 3 inyecciones mensuales deben ser objeto de seguimiento mensual y se inyecta mediante un protocolo PRN para el primer año y con extensiones mensuales graduales en el período de seguimiento durante el segundo año para mantener las ganancias.

Los pacientes que muestran fluido residual a los 3 meses deben ser categorizados en parcial o que no responden. Los de respuesta parcial pueden completar las 6 dosis de carga tal como se utilizaba anteriormente en los grandes estudios, después de lo cual debe ser reevaluado. Si todavía muestran una actividad de fluida, a continuación, podrá haber un cambio en los protocolos de tratamiento.




Los que no respondieron después de 3 inyecciones mensuales se les puede ofrecer una de las tres opciones; los implantes de dexametasona sola o en combinación con bevazicumab / ranibizumab, o cambiar a un suplente anti-VEGF (preferiblemente aflibercept si se utilizó ranibizumab o bevacizumab ).

Los pacientes que no responden, y el grupo de pacientes con respuesta parcial, se deben seguir mensuales durante 1 año por lo menos después de alcanzar la “sequedad”. Estos pacientes deben tener sus períodos de seguimiento muy cuidado con un intento de identificar un determinado período de recurrencia ante la cual los pacientes recibirán una inyección anti-VEGF. La elección dependerá del agente que logra la “sequedad” para ese paciente particular.




Estamos de acuerdo, salvo la salvedad de usar en primera intención el ranibizumab.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA


viernes, 15 de julio de 2016

AVASTIN calidad/precio

  

Dos medicamentos para el edema macular diabético no son rentables

Dos medicamentos que son aproximadamente 20 a 30 veces más costosos que el bevacizumab (Avastin, Genentech) no son rentables para el tratamiento del edema macular diabético (EMD) en comparación con bevacizumab, según un estudio publicado el 9 de junio en Archives of Ophthalmology.

Los dos fármacos, aflibercept (2 mg; Eylea, Regeneron Pharmaceuticals) y ranibizumab (0,3 mg; Lucentis, Genentech), ambos factores antivascular del crecimiento endotelial (VEGF) .



Los Anti-VEGF son drogas que "revolucionaron" el tratamiento para la DME, la causa más común de discapacidad visual en los pacientes con diabetes, escribe Eric L. Ross, BA, del Departamento de Oftalmología y Ciencias Visuales de la Universidad de Michigan Medical School, Ann Arbor, y colegas.

Sin embargo, los tratamientos tienen un coste considerable, ya que se pueden administrar de nueve a 11 veces en el primer año, y un promedio de 17 veces en el transcurso de 5 años. El uso de los costos de adquisición en 2015, el costo por dosis se han comparado : aflibercept es $ 1850, ranibizumab es de $ 1170, y bevacizumab (reenvasado en farmacias de compuestos en jeringas de 1.25 mg) es de aproximadamente $ 60.



En el estudio actual, los investigadores calcularon la relación coste-efectividad incremental (ICER) de los tres fármacos. Los datos de un año se utilizaron para calcular la rentabilidad durante 1 año para los tres fármacos anti-VEGF. A continuación, los investigadores utilizaron modelos matemáticos para proyectar a 10 años la rentabilidad.

Ellos encontraron que los costos de tratamiento de aflibercept y ranibizumab tendrían que caer en un 69% y 80%, respectivamente, para alcanzar un umbral de rentabilidad de $ 100.000, ajustado por calidad año de vida, (AVAC) en comparación con bevacizumab en el transcurso de un periodo de 10 años.

"Desde un punto de vista social, el bevacizumab como tratamiento de primera línea para el DME conferiría el mayor valor, junto con un ahorro sustancial de costes frente a los otros agentes", concluyen los autores. En 2013, la Parte B de Medicare los gastos de aflibercept y ranibizumab sumaron $ 2,5 mil millones.



Pero para los médicos y los pacientes, la elección es más compleja.

Una co-autor, Lee Merrill Jampol, MD, profesor de oftalmología en la Escuela de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern de Chicago, Illinois, dijo que hay varias consideraciones.

Una de ellas es que el bevacizumab, un fármaco contra el cáncer, no está aprobado para DME, y en algunos países o regiones, su uso no está permitido. Donde no se permite el bevacizumab, el aflibercept no es costo-efectiva en relación con ranibizumab, escriben los autores.

Otra consideración es que el bevacizumab no está disponible en una forma de dosis única para la inyección en el ojo, por lo que debe ser compuesto en jeringas de los viales más grandes, que introduce la posibilidad de contaminación.



"Ha habido errores por las farmacias en los Estados Unidos y en otros lugares," Dr. Jampol dijo a Medscape Medical News. "La gente se ha infectado el ojo, y también la médula espinal y otros lugares."

A pesar de que las incidencias son poco frecuentes, dijo, "Creo que es una preocupación real." Él dijo que los pacientes y los médicos deben asegurarse de que la composición se realiza por una farmacia segura, garantizada que tiene el equipo adecuado.

Además, "Hay que sopesar el hecho de que en algunos casos el  bevacizumab no es tan eficaz como los medicamentos más caros".

Como se informó en artículos anteriores , un estudio en coautoría con el Dr. Jampol encontró que aflibercept fue más eficaz en pacientes con peores niveles de agudeza visual inicial.

"Al final de los 2 años del Eylea seguía siendo más eficaz que el Avastin, y la diferencia con Lucentis se había reducido, pero todavía estaba allí", dijo el Dr. Jampol.



"Si la visión es de 20/50 o peor en el ojo, Eylea tiene una ventaja". "Si la visión es de 20/40 o mejor ... encontramos que los tres fármacos son iguales."

Los investigadores no han determinado cómo las drogas se comparan después de 2 años, a pesar de que dicen que es poco probable que las diferencias en la agudeza visual conseguida con los tres agentes, durante 2 a 10 años, (el rango de los cambios observados en estudios anteriores) cambiarían su costo relativo y eficacia.

"Estos resultados ponen de manifiesto los desafíos que los médicos, los pacientes y los políticos se enfrentan cuando los resultados de seguridad y eficacia están en desacuerdo con los resultados de coste-efectividad.



El aflibercet (Regeneron Pharmaceuticals- Bayer) valido para casos iniciales graves, y el bevacizumab (Avastin, Genentech-Roche) para los tratamientos menos graves y con mejor relación calidad –precio. Vamos a intentar que las farmacéuticas y los políticos no influyan nada en la salud ocular de los pacientes con DMAE humeda.


 OFTALMÓLOGO ESTEPONA


lunes, 4 de julio de 2016

ISQUEMIA y OCT



El grosor coroideo macular en la neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica


Este estudio analizó el grosor coroideo macular (GCM) en la neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NOIA-NA). Se incluyeron 22 pacientes diagnosticados de NOIA-NA (22 ojos) y 42 sujetos sanos (42 ojos), evaluados mediante tomografía de coherencia óptica con técnica Enhanced Depth Imaging (EDI-OCT). Se realizó un escáner de una línea horizontal centrado en la fóvea 3 meses después del inicio de NOIA-NA. Se tomaron 3 medidas desde la parte posterior del epitelio pigmentario hasta la unión esclerocoroidea a intervalos de 500 μm en las 1.500 μm centrales de la mácula. 



Excepto en el error refractivo (p=0,01), no hubo diferencias significativas en longitud axial (p=0,53), edad (p=0,88) ni en otros parámetros oculares ni epidemiológicos entre los grupos. La media de GCM en la NOIA-NA y en el grupo control fue 236,21 ± 63,29 μm y 269,13 ± 52,28, respectivamente. La media del GCM fue significativamente menor en ojos con NOIA-NA que en sanos (p=0,03). El adelgazamiento del GCM estuvo asociado con el diagnóstico de NOIA-NA después de ajustar por error refractivo (p=0,04). 

Se concluye que los ojos que presentan NOIA-NA mostraron un GCM significativamente más adelgazado que en sujetos sanos, después de ajustar por error refractivo.




Ya lo venimos observando desde hace años. Esta reducción del espesor no es patognomónica, pero si complementa los otros signos. Nuevamente la OCT es una gran arma diagnóstica.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA