Oclusión
venosa central de la retina: Modificación de los protocolos actuales del
tratamiento
La
obstrucción de la vena central de la retina (OVCR) es un trastorno vascular
retinal común que puede resultar en la pérdida de agudeza visual severa.
El
estudio, de control aleatorio, ayudó a establecer que los anti-VEGF son el
estándar de cuidado en los casos de OVCR.
Los
estudios de extensión HORIZON mostraron que no todos los beneficios visuales se
mantienen más allá del primer año. Además, los pacientes mostraron diferentes
patrones de comportamiento; con algunos pacientes se muestra una respuesta completa
con pocas repeticiones, mientras que otros mostraron una respuesta parcial o
incluso no exenta de múltiples recurrencias.
A
largo plazo de seguimiento se demostró que los pacientes que responden mal a
los anti-VEGF tendían a hacerlo temprano
en el curso del tratamiento. También se demostró la eficacia de un protocolo según
necesidad (PRN) para mejorar la visión y el mantenimiento de estas ganancias
más a largo plazo .
El
estudio ORILLA ilustra adicionalmente este punto, demostrando que no había diferencias
en los resultados visuales entre los pacientes que recibieron inyecciones
mensuales y los pacientes que están siendo tratados según PRN.
El
protocolo recomendado para pacientes con OVCR incluiría una dosis de carga de
tres inyecciones mensuales de ranibizumab, aflibercept o bevazicumab .
Ranibizumab y aflibercept son aprobados por FDA y EMA, además de ser
recomendados por el NICE (NICE TA TA y Niza 305) para el tratamiento de la
deficiencia visual secundaria a OVCR. El bevacizumab no tiene licencia para
inyecciones intravítreas y es considerado como un fármaco de primera línea si
ranibizumab o aflibercept no están disponibles o debido a consideraciones
económicas. A los 3 meses los pacientes deben ser evaluados por OCT, por si hay
líquido fluido.
Creemos
que hay dos principales patrones de respuesta; los que responden bien y temprano,
y los que no responden o es parcial.
Basado en los datos de Bhisitkul que clasifica
los pacientes en base a CFT después de 3 inyecciones mensuales. El grupo en los
que tienen menos de un 1% de reducción de MO después de 3 inyecciones (los que no
responden), y los que responden con al menos una reducción del 10% en MO (los
pacientes con respuesta parcial). Y los pacientes que no muestran actividad de
fluido ( primeros en responder); después de 3 inyecciones mensuales deben ser
objeto de seguimiento mensual y se inyecta mediante un protocolo PRN para el
primer año y con extensiones mensuales graduales en el período de seguimiento
durante el segundo año para mantener las ganancias.
Los
pacientes que muestran fluido residual a los 3 meses deben ser categorizados en
parcial o que no responden. Los de respuesta parcial pueden completar las 6
dosis de carga tal como se utilizaba anteriormente en los grandes estudios,
después de lo cual debe ser reevaluado. Si todavía muestran una actividad de fluida,
a continuación, podrá haber un cambio en los protocolos de tratamiento.
Los
que no respondieron después de 3 inyecciones mensuales se les puede ofrecer una
de las tres opciones; los implantes de dexametasona sola o en combinación con
bevazicumab / ranibizumab, o cambiar a un suplente anti-VEGF (preferiblemente
aflibercept si se utilizó ranibizumab o bevacizumab ).
Los
pacientes que no responden, y el grupo de pacientes con respuesta parcial, se
deben seguir mensuales durante 1 año por lo menos después de alcanzar la “sequedad”.
Estos pacientes deben tener sus períodos de seguimiento muy cuidado con un
intento de identificar un determinado período de recurrencia ante la cual los
pacientes recibirán una inyección anti-VEGF. La elección dependerá del agente
que logra la “sequedad” para ese paciente particular.
Estamos
de acuerdo, salvo la salvedad de usar en primera intención el ranibizumab.
OFTALMÓLOGO ESTEPONA
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