DMAE, tóxicos

Cinco metales pesados y la DMAE.

La degeneración macular asociada con la edad (DMAE) es una de las principales causas de ceguera en países industrializados. El costo socio-económico de la DMAE ha incrementado abruptamente en estos países con el aumento de la expectativa de vida.

Diversos estudios han tratado de encontrar factores de riesgo de DMAE y existen algunas pruebas de que los metales pesados podrían incidir en el desarrollo y progresión de la DMAE. A principios del año 2000 el estudio AREDS trato el tema de la asociación entre DMAE y metales pesados y encontró que el consumo elevado de zinc (y antioxidantes) puede reducir el riesgo de desarrollar DMAE avanzada.

El zinc es un metal esencial no solo como antioxidante y antiinflamatorio sino también para el sistema inmune y la función enzimática. Muchos estudios han investigado la asociación y mecanismos protectores del zinc en la DMAE.

El cadmio también ha llamado la atención de los investigadores, algunos estudios han demostrado que dicho metal participa en al patogénesis de DMAE, especialmente en la población fumadora. Las últimas pruebas indican que el cadmio aumenta el estrés oxidativo y produce citoquinas inflamatorias. Otros elementos metálicos (por ejemplo manganeso, plomo y mercurio) también tendrían una asociación con la DMAE.

Sin embargo, hasta la fecha no se han realizado estudios demográficos para investigar la asociación entre DMAE y la concentración de metales pesados en sangre. Varios investigadores han informado acerca de la asociación entre los metales pesados y otras enfermedades de la edad como hipertensión, patología arterial periférica, deterioro cognitivo y cataratas.

Recientemente, se informó la prevalencia y factores de riesgo de DMAE en Corea, utilizando la Encuesta nacional sobre salud y nutrición (KNHANES, sigla en inglés) para 2008-2011. Dicho estudio contiene mediciones de la concentración en sangre de metales pesados, asimismo se realizaron completos exámenes oftalmológicos con fotografía de fondo de ojo. Como estudio de seguimiento, evaluamos la asociación entre DMAE y metales pesados utilizando dicha información.

Se determinó la presencia de DMAE utilizando un protocolo estándar mediante la clasificación de las fotografías de fondo de ojo.

Se midieron las concentraciones en sangre de plomo, mercurio, cadmio, manganeso y zinc. Se estimó la asociación entre DMAE y estos cinco elementos mediante análisis de regresión logística.

Entendemos que se trata del primer estudio a gran escala sobre la asociación entre DMAE y concentración en sangre de metales pesados.

El presente estudio demostró la asociación entre DMAE y metales como manganeso y zinc, como así también la toxicidad del plomo, mercurio y cadmio.

Históricamente, el plomo es el más conocido de los metales tóxicos en el campo biomédico. La población general de Corea puede verse expuesta al plomo en el medioambiente, ya sea en la pintura de las casas y la tierra y rara vez en el agua y los alimentos.

Algunas industrias exponen a sus empleados al plomo. Sin embargo, son pocos los estudios que investigan la asociación entre el plomo y enfermedades oculares.

A diferencia de otros metales, el plomo estuvo asociado tanto con DMAE temprana como tardía, indicando que el mecanismo tóxico del plomo sería diferente y más intenso que los otros metales. Esto exige la realización de investigaciones para determinar el mecanismo tóxico del plomo.

El mercurio es otro metal tóxico de alto impacto, se conoce que el envenenamiento por mercurio tiene efectos devastadores para la salud, aun con bajos niveles de exposición. En Corea, la dieta (especialmente de pescado y otras especies acuáticas), es la principal fuente de exposición.

Aunque no hay estudios sobre una asociación directa entre intoxicación de mercurio y DMAE, se ha informado la toxicidad del mercurio para la retina en la literatura médica. Algunos estudios han informado las alteraciones visuales, incluyendo ceguera, con envenenamiento por mercurio, primero se daña el cortex visual. Asimismo, estudios de Brasil y Rusia que utilizaron técnicas electrofisiológicas retinianas y corticales demostraron que la intoxicación con mercurio podría causar disfunción visual.

Con el desarrollo de la industrialización aumentó la presencia de cadmio en el medioambiente. Estudios recientes determinaron que el cadmio podría intervenir en el desarrollo y progresión de DMAE, especialmente en la población fumadora.

En el presente estudio, el cadmio estuvo asociado con DMAE tardía aún después de ajustar por fumador o no fumador, lo que sugiere que el cadmio está involucrado en la DMAE tardía. Dicho metal podría facilitar el desarrollo y progresión de la DMAE al incrementar el estrés oxidativo, 

provocando peroxidación lípida y produciendo citoquinas inflamatorias.

En la retina neural de hombres se encontró una correlación entre la concentración de zinc y cadmio. Por lo tanto, el mecanismo de toxicidad del cadmio debe entenderse en relación con otros metales. Como el cadmio tiene una vida prolongada en el cuerpo humano, entre 10 y 30 años, y no se puede provocar la excreción, competiría con el zinc y manganeso, con importantes implicancias para el ambiente extracelular e intracelular.

El zinc es vital para superar el estrés oxidativo y para el sistema inmune y enzimático, con un rol esencial en la función de la retina. La concentración de zinc en la retina neural se reduce con la edad, también es menor en el epitelio pigmentario retiniano y la coroides de ojos con DMAE que en ojos sin DMAE.

En un estudio reciente, Satarug et al demostraron que el manganeso y el zinc podrían prevenir la acumulación de efectos tóxicos del cadmio en las células del epitelio pigmentario retiniano. 

El manganeso es también un elemento esencial, aunque puede causar neurotoxicidad en concentraciones elevadas.

Otro estudio informó que el manganeso podría ser el único metal que induce la síntesis de metalotioneina, una importante proteína de almacenamiento intracelular. En el presente estudio, tanto el zinc como el manganeso mostraron una asociación inversa con DMAE tardía en la población general, indicando un posible efecto protector contra la DMAE.

El presente estudio indica que los metales pesados tóxicos (plomo, mercurio y cadmio) tienen una influencia negativa sobre la DMAE, mientras que los metales pesados esenciales (manganeso y zinc) tienen una influencia favorable contra la DMAE. La contaminación ambiental e industrial debe tenerse en cuenta en virtud de la salud pública y las patologías oculares. El plomo podría afectar ampliamente la patogénesis de DMAE temprana y tardía. Asimismo los investigadores deben profundizar conocimientos acerca de las deficiencias y suplementos con estos metales esenciales.

Gracias por este trabajo. Pensamos que es mejor evitar el Pb., Hg., y el Cd, que aportar el zinc y manganeso.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA

BUENOS RESULTADOS

Los trasplantes de retina autólogos para agujeros maculares proporcionan "verdaderos trasplantes" y no son solo tapones.

"Con el trasplante de retina autólogo en esta etapa, no tuvimos ninguna complicación importante. No creo que sea solo un tapón para los agujeros maculares de lo que estamos viendo por la morfología. Es un verdadero trasplante, pero aún más. No hay necesidad de inmunosupresión ", dijo el Dr. Tamer H. Mahmoud, en el Retina Subpecialty Day .

Este es un trasplante de retina autólogo que se ha confirmado que es exitoso en el tratamiento del cáncer crónico. En cambio, usó un trozo de retina para cerrar el orificio y veo que la visión del paciente mejora.

Desde el trasplante inicial, se han realizado más de 100 casos en todo el mundo, 17 de los cuales fueron realizados por Mahmoud.

"La clave es tener una presión arterial alta del aceite de silicona para que no se mueva de su lugar y luego extraer gradualmente  el perfluorocarbono del trasplante. La integración de la aleta se lleva a cabo entre 1 semana y 1 mes ".

Son muy buenos resultados. Esperemos una mayor cohorte.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA

DAÑO DIABÉTICO

Diferencias en la incidencia de la retinopatía diabética entre la diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2: estudio con 9 años de seguimiento

Con el fin de determinar la incidencia de retinopatía diabética (RD) de cualquier grado, de RD con pérdida de visión y de edema macular diabético (EMD) y los factores de riesgo asociados, se realizó un estudio prospectivo de base poblacional con 9 años de seguimiento. Los participantes fueron 366 pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DT1) y 15.030 con DT2. Se recogieron los siguientes datos: edad, edad al diagnóstico, sexo, tipo de diabetes, duración de la diabetes, hipertensión arterial, hemoglobina glucosilada (HbA1c), perfil lipídico, creatinina sérica, tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) y relación albúmina/creatinina en orina (RACO). 

La incidencia acumulada de cualquier RD fue del 47,26% con una incidencia anual del 15,16±2,19% en la DT1 y del 26,49% con una incidencia anual del 8,13% en la DT2. Estos valores para RD con pérdida de visión y para EMD fueron 18,03% y 5,77% y 8,46% y 2,68%, respectivamente, para DT1 y DT2, 7,59% y 2,64% y 6,36% y 2,19, respectivamente, para DT2. Los factores de riesgo fueron edad y edad al diagnóstico, concentración de HbA1c, colesterol-LDL, TFGe y RACO.

Por lo tanto, la incidencia de cualquier RD y de RD con pérdida de visión fue más alta en pacientes con DT1 que con DT2, por lo que se debe incidir más sobre el control glucémico en pacientes con DT1.

Y dicha retinopatía aparece alrededor de los 25 años de evolución de ésta. Referencia que se altera con el control glucémico, Hb A1, y los antecedentes de HTA, ACV o episodios trombóticos, como ya lo apuntábamos hace unos 20 años en nuestra tesis.

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implante FLUOCINOLONA

Eficacia del implante de acetonido de fluocinolona, en ojos con edema macular diabético, y previa vitrectomía.

La vitrectomía se utiliza como tratamiento en ojos con edema macular diabético para liberar la tracción vitreomacular, aumentando la oxigenación de la retina y deteniendo la difusión de factores que favorecen la permeabilidad. El efecto de dicho procedimiento sobre la duración del tratamiento intravítreo no está claro aún. La farmacocinetica de ranibizumab y aflibercept en ojos con y sin vitrectomía tampoco se ha esclarecido.

Los esteroides podrían ser una opción terapéutica para el edema macular diabético ya que la inflamación sostenida, crónica ha sido descripta tanto en modelos animales como humanos con retinopatía diabética. Varios estudios han evaluado el efecto de la vitrectomía sobre la farmacocinética de los esteroides (especialmente el implante de triamcinolona  y dexametasona).

Los estudios en modelos animales indican que la concentración de triamcinolona disminuye hasta 1.5 veces más rápido en ojos con vitrectomía. Otros estudios no observaron diferencias entre ojos con y sin vitrectomía.

Un estudio reciente mostró resultados opuestos en 112 ojos con un significativo incremento en la cantidad necesaria de implantes en ojos con vitrectomía durante 12 meses y no hubo diferencias en cuanto a los resultados anatómicos y funcionales. ILUVIEN es un microimplante que contiene 190 µg de fluocinolona acetonida, que libera 0,2 µg por día en el vítreo.

La liberación continua de la droga mediante este sistema podría contrarrestar los aumentos en la difusión de la droga y podría mejorar el efecto de la vitrectomía en pacientes con edema macular diabético.

En el presente estudio presentamos 26 ojos con vitrectomía tratados con implante ILUVIEN.

Estudio retrospectivo de seis centros europeos para analizar la seguridad y eficacia del implante de fluocinolona, acetonido, ILUVIEN (0,2 µg por día) en 26 ojos de pacientes con edema macular diabético y previa vitrectomía.

Luego del implante de ILUVIEN en los 26 ojos con vitrectomía previa y edema macular diabético tratado con anti_FCEV y/o esteroides, se observaron cambios significativos con 43% de disminución del espesor de la retina central, y un incremento promedio de más de dos líneas en la agudeza visual en un periodo de 8,5 meses. Estos hallazgos de la práctica profesional son importantes para tener en cuenta en el uso de esteroides en ojos con vitrectomía de pacientes con edema macular diabético.

En el presente estudio, todos los pacientes recibieron una inyección de ILUVIEN durante el periodo de estudio. Más de la mitad de los pacientes que reciben inyecciones intravítreo por edema macular diabético pasan hasta 20 horas durante un periodo de seis meses tratando la diabetes y complicaciones asociadas con el especialista. La principal razón de la falta de eficacia del tratamiento es que no se aplican las inyecciones necesarias.

Una cuestión a tener en cuenta con la inyección de implantes en ojos con vitrectomía es el impacto del dispositivo en la estructura de la retina al no estar el vítreo. En el presente estudio se vio que el implante de fluocinolona acetonida 0,2 µg/día, migró a la camara anterior en dos ojos debido a la presencia del desgarro capsular.

Sin embargo, recientemente se publicó una nueva técnica, mediante la cual el implante puede ser reubicado y reinsertado en la cavidad del vitreo sin comprometer la integridad del dispositivo. A la fecha se han informado cuatro casos de dispositivos que migraron a la cámara anterior. A uno de estos pacientes se le debió retirar el implate debido a recurrencia en la migración. Por lo tanto, debe tenerse precaución en caso de ojos con vitrectomía en los que la cápsula posterior tenga rupturas.

En el presente estudio se describe una cohorte clinicamente significativa de ojos con vitrectomía tratados con implante de fluocinolona acetonida 0,2 µg/día. Los resultados muestran mejoras estadísticamente significativas en la agudeza visual y una disminución del edema macular. Este estudio es importante ya que el ensayo FAME excluyó pacientes con vitrectomía previa, por lo que necesitaba la información de la práctica clínica, de manera que dar ciertas pautas para poder guiarse en estos casos.

Se calcula que alrededor de 20% de los pacientes con edema macular diabético son sometidos a vitrectomía antes de ser tratados con implante de fluocinolona acetonido 0,2 µg/día. El presente estudio mostró que el tratamiento con un solo implante dura hasta 8,5 meses, puede tener buenos resultados tanto en la agudeza visual como en la reducción del edema macular con un buen perfil de seguridad.

De acuerdo con los resultados de este estudio, ILUVIEN podría considerarse antes en el progreso de la patología si se observa que no hay respuesta suficiente luego de la primera dosis de anti-factor de crecimiento endotelial vascular.

La técnica también evita las reiteradas inyecciones y sirve para evitar el mal cumplimiento de las aplicaciones necesarias debido a la ansiedad que esto provoca en los pacientes. Deberán realizarse nuevos estudios para confirmar los datos del presente y los efectos a más largo plazo.

Un buen trabajo, y muy aceptables resultados. Seguimos de cerca trabajos con mayor cohorte de pacientes.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA

CELULAS iPS y retina

Reproducción de células de retina in vitro para analizar mutaciones causantes de ceguera

Un proyecto de investigación reproducirá in vitro células retinianas, generadas con células madre a partir de biopsias de piel, que permitirán analizar con detalle las mutaciones genéticas que provocan algunas distrofias de retina, la principal causa de ceguera hereditaria en países desarrollados.

Ha impulsado el estudio la Fundación IMO, con el apoyo de la Fundación Bancaria La Caixa, y pretende testar nuevas terapias génicas y celulares para devolver visión o frenar su pérdida en estos pacientes para los que, actualmente, no hay tratamiento, han explicado ambas instituciones en un comunicado este martes.

La investigación, que cuenta con un equipo de seis investigadores y tres oftalmólogos, prevé obtener resultados en tres años, y su primer objetivo es el de obtener células iPS (células madre pluripotentes inducidas), y en este caso serán de biopsias de la piel del propio paciente.

Para obtenerlas, los investigadores introducirán en las células de la piel en cultivo factores de reprogramación celular, provocando un "borrado" de la información que determina su función y, una vez desprogramadas, las cultivarán con factores de crecimiento, como los que se generan naturalmente en estado embrionario, para obtener células básicas de la retina.

Permitirán estudiar en el laboratorio un modelo muy aproximado del ambiente de la retina, parecido a una biopsia, algo que es imposible de obtener de forma "natural" porque la retina es un tejido que no se regenera; el proyecto también prevé ensayar terapias génicas aplicando la técnica CRISPR, que consiste en reparar la secuencia de ADN alterada que provoca una determinada enfermedad genética.

En estas células, el equipo examinará cómo la mutación que provoca la distrofia afecta al funcionamiento de la célula, y podrán saber "por ejemplo, si la mutación provoca que el gen tenga un efecto dañino sobre la célula o bien si, simplemente, ha hecho que el gen deje de cumplir su función", algo relevante para una posterior terapia, ha observado la investigadora principal, Esther Pomares. La técnica CRISPR, basada en enzimas que corrigen el ADN, permitirá la posibilidad de sanar el propio gen alterado y, si el estudio demuestra in vitro que funciona, corrige y es segura para frenar la pérdida de visión, se abrirá la puerta a su futura aplicación en pacientes.

También sentará las bases para la terapia celular, que consiste en implantar células sanas en los tejidos afectados y con esta técnica el paciente recuperaría visión -mientras que con la terapia génica solo se frena su pérdida-, aunque al tratarse de una terapia más compleja se reservaría a los casos más avanzados.

Pomares ha remarcado que las células iPS suponen una ventaja sobre las embrionarias porque, más allá del problema ético, permiten no tener que trabajar sobre células de un tercero y contienen la mutación genética del paciente.

Nuestra enhorabuena; grandes esperanzas hay en dichas células iPS.

OFTALMOLOGO ESTEPONA

ANTIOXIDANTES, SÍ

La genotipificación carece de soporte para guiar el tratamiento antioxidante de la DMAE

Tres equipos estadísticos distintos analizaron los datos del estudio de enfermedades oculares relacionadas con la edad y no encontraron pruebas de que la genotipificación pueda guiar la prevención química de la degeneración macular relacionada con la edad.

Los tres equipos analizaron a los participantes de AREDS con DMAE peor que la categoría 1 y que tenían datos de genotipo. Un equipo se centró en la concordancia de los datos entre los estudios en conflicto, un segundo se centró en repetir las demandas de interacciones entre el genotipo y el tratamiento, y un tercero intentó encontrar predictores de referencia de la respuesta al tratamiento. 

Los datos de genotipo se analizaron para tres ubicaciones de polimorfismo de un solo nucleótido (SNP) seleccionadas de 1.523 participantes en dos análisis AREDS anteriores, uno de Awh y colegas y otro de Chew y colegas. El conjunto de datos más grande examinado incluyó 879 participantes para los cuales los datos de CFH y ARMS2 SNP estaban disponibles en ambos estudios previos.

 "Nuestros grupos estadísticos separados analizaron los datos del estudio AREDS utilizando tres enfoques estadísticos separados pero complementarios. No se encontraron pruebas para apoyar el uso del genotipado para informar la quimioprevención de la DMAE ", escribieron los investigadores. A los pacientes que cumplen los criterios de suplementación y no tienen contraindicaciones se les debe ofrecer zinc y antioxidantes sin considerar el genotipo.

Los investigadores encontraron que la supervivencia libre de progresión fue significativamente mejor en pacientes tratados con mayor riesgo inicial (P = .032).

Estamos de acuerdo. El estudio genético no aporta aceptables esperanzas; cuando se den factores de riesgo, seguiremos usando antioxidantes, como venimos haciendo desde hace ya 15 años.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA

RIESGOS ¿?

¿Quién está en riesgo de desarrollar degeneración macular?

Los médicos y científicos no conocen las causas exactas de la degeneración macular, pero está claro que la enfermedad está íntimamente asociada con la edad, ya que muchas personas mayores desarrollan degeneración macular como parte del proceso natural de envejecimiento del cuerpo. Un estudio importante ha encontrado que el riesgo de desarrollar degeneración macular salta de un 2 por ciento en personas de mediana edad, a casi un 30 por ciento en personas mayores de 75 años de edad.

Estrés oxidativo y la degeneración macular

Nuestros cuerpos constantemente reaccionan con el oxígeno del medio ambiente. A través de la vida, y como resultado de esa actividad, el cuerpo produce unas moléculas pequeñas llamadas radicales libres. Los radicales libres afectan a nuestras células, dañándolas ocasionalmente. Esto se conoce como estrés oxidativo y se cree que juega un papel importante en el desarrollo de la degeneración macular. Aproximadamente, 1 de cada 3 caucásicos tienen cambios genéticos que los hacen más propensos a daños causados por el estrés oxidativo, lo que puede conducir al desarrollo de una degeneración macular.

La degeneración macular en las familias

La herencia es otro factor de riesgo para desarrollar degeneración macular. Las personas con un familiar cercano que tenga la enfermedad tienen una mayor probabilidad de desarrollar degeneración macular.

Inflamación y degeneración macular

Algunos estudios han demostrado que la inflamación (hinchazón de los tejidos del cuerpo) puede jugar un papel en el desarrollo de la degeneración macular. La inflamación es la manera como el sistema inmunológico del cuerpo combate infecciones u otros elementos que considere como "invasores". Pero una inflamación asociada con un sistema inmunológico hiperactivo puede ser un factor de riesgo para desarrollar degeneración macular.

Tabaquismo, presión arterial alta y colesterol anormal, y degeneración macular

El acto de fumar y la hipertensión arterial están asociados con la forma de degeneración macular húmeda. Algunas investigaciones sugieren que también puede haber un vínculo entre la obesidad y los estados temprano e intermedio de degeneración macular, cuya combinación puede ayudar al desarrollo de un estado avanzado (degeneración macular húmeda).

Otro factor de riesgo de desarrollar degeneración macular puede ser la presencia de un nivel anormal de colesterol o tener presión arterial alta (hipertensión).

Un simple fondo de ojo, una retinografía , o una OCT es suficiente para saber cómo esta nuestra mácula.

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ENRIQUECEDORAS

Perlas del World Congress of Neurology (WCN) 2017

La Dra. Jaqueline French habló sobre la epilepsia como un "concepto", remarcando que la enfermedad no define la presencia de crisis, más bien, implica que el cerebro tiene un estado de predisposición adquirida para generar una crisis en el futuro (después de al menos una crisis no provocada). De tal manera que una persona puede estar sin crisis y aun así padecer epilepsia (tal es el caso de pacientes en tratamiento con fármacos antiepilépticos). Por lo tanto, la epilepsia se refiere a la hiperexcitabilidad neuronal, con o sin crisis.

La nueva definición de epilepsia indica que un paciente con una sola crisis no provocada puede tener epilepsia si el riesgo de recurrencia es alto. Las variables asociadas con alto riesgo de recurrencia (21 - 45% en los siguientes dos años) incluyen: insulto cerebral previo, actividad epileptiforme en el electroencefalograma, neuroimagen anormal (tomografía axial computarizada o resonancia magnética), y crisis nocturna.

El inicio de tratamiento antiepiléptico en un determinado paciente, además, está determinado en el riesgo individual de recurrencia y en el potencial de efectos adversos de los antiepilépticos.

Remarcó que las siguientes condiciones no se consideran epilepsia: Crisis febriles en niños de 6 meses a 6 años de edad; crisis relacionadas con supresión etílica; crisis metabólicas (sodio, calcio, glucosa, oxígeno); crisis relacionadas con tóxicos (consumo de drogas, insuficiencia renal); síncope convulsivo; convulsión relacionada con concusión; y las crisis que se presentan durante la primera semana de trauma craneoencefálico, infecciones o accidente cerebrovascular.

El Dr. Hans-Peter Hartung hizo una magnífica revisión de los aspectos fisiopatológicos de la esclerosis múltiple, una enfermedad en la que emerge como nuevo protagonista la microbiota intestinal.

Lo explicó de la siguiente manera: Tradicionalmente, se ha considerado al sistema nervioso central (SNC) como un órgano inmunológicamente privilegiado por la existencia de una eficiente barrera hematoencefálica, pero en situaciones como una infección bacteriana, subtipos específicos de linfocitos recién activados pueden penetrar la barrera hematoencefálica. Algo similar sucede con las células T autoinmunes, después de ser activadas en la periferia, algunas de ellas invaden el SNC e inician una respuesta contra un auto-antígeno local. La pregunta obligada ante estos fenómenos es: ¿Dónde y de qué manera se activa el proceso de autoinmunidad cerebral? Estudios recientes indican que la activación de esas células T es en el intestino

Para su mejor comprensión, describiremos brevemente la microbiota intestinal. La carga bacteriana se estima en 10 a 100 trillones de bacterias con más de 1.000 especies bacterianas individuales y tiene variaciones a lo largo de la longitud intestinal y también de forma concéntrica a lo largo de la luz del intestino, pues algunas están en el centro luminal y otras penetran la mucosa. La composición bacteriana se determina por la concentración de oxígeno, bilis y mediadores antimicrobianos como inmunoglobulina A (IgA).

Por otro lado, el tejido linfoide asociado al intestino (GALT) contiene una gran diversidad de células nativas inmunitarias que pueden responder a antígenos específicos y señales microbianas como lipopolisacáridos o ADN, entre otros.

Estudios experimentales recientes basados en el modelo experimental de encefalitis autoinmune han postulado que la activación de células T cerebro-específicas ocurre por los microbios en el intestino, pero no hay evidencia clara del proceso mediante el cual la microbiota inicia la autoinmunidad. Sin embargo, la existencia del eje intestino-cerebro postula un papel fundamental en la microbiota durante la fisopatogenia de la esclerosis múltiple.

El intestino y el cerebro intercambian información a través de diferentes rutas de forma bidireccional. Por un lado, el intestino libera mediadores a la sangre que penetran la barrera hematoencefálica, y de forma indirecta el intestino también actúa en el SNC por medio del sistema endocrino, particularmente el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal con conexiones retrógradas del nervio vago, cuyas vías aferentes conectan al sistema nervioso entérico con el SNC y pueden activarse por mediadores neuroendocrinos intestinales (serotonina, GABA, glutamato).

De forma análoga, el SNC afecta la actividad y composición de la microbiota al controlar la motilidad intestinal, producción de moco y de factores antimicrobianos. Estudios recientes han propuesto que la microbiota puede afectar incluso la permeabilidad de la barrera hematoencefálica y la función de la microglia.

Aún quedan pendientes algunas interrogantes por resolver, pero los hallazgos descritos parecen ser prometedores, pues podrían tener implicaciones terapéuticas en el futuro.

El Dr. Tracey Cho, de Estados Unidos, realizó una excelente revisión de aspectos fundamentales en cuanto a la coexistencia de síndromes neurológicos en enfermedades reumatológicas.

Algunos de los datos clave que orientan a la presencia de una enfermedad reumatológica en pacientes con síndromes neurológicos son: presentaciones atípicas de síndromes neurológicos comunes, por ejemplo, enfermedad cerebrovascular en el joven; "banderas rojas" de enfermedades desmielinizantes; síntomas sintéticos prominentes (incluyendo fatiga, fiebre, pérdida de peso, diaforesis nocturna, entre otros); y el diagnóstico previo de una enfermedad reumatológica.

Algunos síndromes revisten especial importancia en este tema por su clara asociación con enfermedades reumatológicas:

·         El primero de ellos es la ganglionopatía que incluye déficit sensitivo, incoordinación, ataxia (sensitiva) con fuerza normal y síntomas autonómicos que con frecuencia se asocia con el síndrome de Sjögren primario (SSP).

·         La neuralgia del trigémino aislada es también una mononeuropatía craneal con pocas posibilidades de diagnóstico diferencial en un paciente joven, entre las que se incluyen el lupus eritematoso generalizado, síndrome de Sjögren primario, esclerodermia, enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC), poliarteritis nodosa, y sarcoidosis. Esta neuropatía craneal tiene solo síntomas sensitivos, con más frecuencia en V2 o V3, y puede irradiarse a la hemicara contralateral.

Finalmente, el Dr. Cho recalcó la existencia de pocas posibilidades diagnósticas en el abordaje de pacientes con paquimeningitis, entre las que se encuentran: infecciones (tuberculosis), enfermedad relacionada con IgG4, sarcoidosis, granulomatosis con poliangeítis y artritis reumatoide. A este respecto, enfatizó que la recientemente reconocida enfermedad relacionada con IgG4 se caracteriza por cefalea y puede tener neuropatías craneales; y aunque puede afectar a casi cualquier órgano, la concentración sérica de IgG no se relaciona con los datos histológicos y la biopsia establece el diagnóstico de confirmación.

Trastorno del espectro de neuromielitis óptica

Por otro lado, el Dr. Kazuo Fujihara comentó los trastornos autoinmunes que pueden relacionarse con el trastorno del espectro de neuromielitis óptica (NMOSD) e incluyen: síndrome de Sjögren primario, lupus eritematoso generalizado, tiroiditis de Hashimoto, síndrome antifosfolípidos, vasculitis asociada a anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA), cirrosis biliar primaria, púrpura trombocitopénica idiopática, artritis reumatoide y miastenia gravis.

Los pacientes con síndrome antifosfolípidos, lupus eritematoso generalizado y síndrome de Sjögren primario pueden tener desmielinización en el SNC, a diferencia de los pacientes con esclerosis múltiple. La afección medular suele involucrar más de 4 segmentos vertebrales y las bandas oligoclonales son negativas con mayor frecuencia.

La acuaporina 4 (AQP4) es un canal de agua con mayor concentración en regiones periventriculares, sustancia gris espinal y en los astrictos, de tal forma que en la actualidad existen una gran variedad de enfermedades autoinmunes observadas en pacientes con anticuerpos anti-AQP4 (IgG-NMO) positivos o negativos, y la determinación de dichos anticuerpos puede estar relacionada con la técnica empleada. La sugerencia es realizar la determinación de estos anticuerpos en pacientes que aún con otras enfermedades autoinmunes tengan mielitis transversa longitudinalmente extensa o neuritis óptica con "banderas rojas" para sospechar esclerosis múltiple.

Para la oftalmología, estas puestas al día son muy enriquecedores. Nos obligan a estudiar más.

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