miércoles, 31 de mayo de 2017

AMILOIDE y DRUSAS


Nuevos hallazgos respaldan el papel de la enfermedad vascular en el desarrollo del Alzheimer
Los investigadores comprobaron que un número acumulado de factores de riesgo vascular en la mediana edad se asociaron con aumento de amiloide cerebral

Entre los adultos que ingresaron en un estudio hace más de 25 años, un número creciente de factores de riesgo vascular en la mediana edad, como la obesidad, la presión arterial alta, la diabetes, el colesterol alto y el tabaquismo, se vincularon con niveles elevados de amiloide cerebral (fragmentos de proteína ligados a la enfermedad de Alzheimer) más adelante en la vida. Los factores de riesgo vascular de mediana edad se han asociado con demencia tardía, pero no se entendía bien si estos factores de riesgo contribuyen directamente a la deposición de amiloides cerebrales.


La doctora Rebecca F. Gottesman, de la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, en Baltimore, Maryland, Estados Unidos, y sus colegas examinaron los datos de 346 participantes sin demencia cuando entraron en el estudio, de los que se evaluaron los factores de riesgo vascular y marcadores desde 1987-1989 y con escáneres PET (tomografía por emisión de positrones) en 2011-2013 como parte del 'Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC)-PET Amyloid Imaging Study'. El análisis de imagen por tomografía de emisión de positrones se completó en 2015.
Los factores de riesgo vasculares en el momento del ingreso en el estudio ARIC (con edades de 45-64 años, factores de riesgo como índice de masa corporal 30 o más, tabaquismo actual, hipertensión, diabetes y colesterol total 200 mg/dL o más) se evaluaron en modelos que incluyeron edad, sexo, raza, genotipo APOE y nivel educativo.
La disponibilidad de biomarcadores de imagen para determinar la presencia de amiloide cerebral permite estudiar a individuos antes del desarrollo de la demencia y, por lo tanto, considerar las contribuciones relativas de la enfermedad vascular y amiloide a la cognición, así como la contribución de la enfermedad vascular a la deposición amiloide.


Los investigadores,  encontraron que un número acumulado de factores de riesgo vascular en la mediana edad se asociaron con aumento de amiloide cerebral. Las relaciones entre los factores de riesgo vascular y el amiloide cerebral no difirieron por raza.
Los resultados no apoyaron una diferencia significativa en la asociación entre las personas que eran o no portadoras de un alelo APOE epsilon4 (una variante de un gen asociado con un mayor riesgo de enfermedad de Alzheimer). Los factores de riesgo vascular tardío no se asociaron con la deposición amiloide cerebral tardía.
"Estos datos apoyan el concepto de que, a mediados de la vida, pero no en la vida tardía, la exposición a estos factores de riesgo vascular es importante para la deposición amiloide --escriben los autores--. Estos resultados son consistentes con un papel de la enfermedad vascular en el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer".


En oftalmología, hay una relación medianamente aceptada, en el origen de las drusas en retina. Interesante aportación; no deja de ser un complemento a lo ya sabido.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA




jueves, 18 de mayo de 2017

lunes, 15 de mayo de 2017

TRACCION y OCT


Hay diferentes terapias para las membranas con y sin tracción, o los agujeros maculares, y el tratamiento sólo se iniciará si hay realmente una patología para el paciente.

No es necesario tratar todas las adherencias maculares, pero cuando la adhesión se vuelve patológica y se vuelve problemática para el paciente, entonces se llama tracción, y es cuando comenzamos la terapia.


La ocriplasmina permite el desprendimiento del hialoide vítreo posterior sin hacer cirugía
El tratamiento debe iniciarse cuando los pacientes son sintomáticos.

Debe reconocerse que la vitrectomía, o cualquier tipo de cirugía, tendrá efectos secundarios
Actualmente, no existen pautas específicas establecidas para el uso de ocriplasmina.
Importantes riesgos o efectos secundarios asociados con la vitrectomía son el desprendimiento de retina
La formación de cataratas es otro efecto secundario que también es importante en pacientes con cristalinos claras.


Los pacientes más jóvenes tienden a tener una catarata muy poco después de la cirugía, y eso es algo que podría evitarse mediante el uso de una terapia de inyección, como ocriplasmina
Una de las grandes ventajas de la terapia de ocriplasmin es que puede ahorrar a los pacientes realmente graves efectos secundarios. Es importante determinar qué pacientes son buenos candidatos para la ocriplasmina con vitreolisis versus vitrectomía.

En estudios anteriores, MIVI 6/7 Trials, hubo una tasa de éxito de 27,9% en MIVI 6 y 25,3% en MIVI 7 vs placebo que no fue suficiente para convencer a un paciente
Hoy en día, en virtud de la mejora de la mejor selección de casos, las tasas de éxito han aumentado con ocriplasmina.

El estudio más reciente, OASIS, mostró una resolución de VMA del 41,7% con el uso de ocriplasmin versus placebo; Y en los agujeros maculares - especialmente con agujeros pequeños - había aproximadamente 60% de resolución con ocriplasmina.

Hemos sido capaces de aumentar la tasa de éxito que muestra que estamos aprendiendo qué pacientes son buenos candidatos para este nuevo agente. Aunque la tasa de éxito nunca coincidirá con la vitrectomía, podemos ofrecer esto a los pacientes como una opción no quirúrgica.


Si la ocriplasmina no funciona en un paciente, entonces la vitrectomía puede hacerse. Hay nueva información que sugiere que se pueden usar fórmulas que incorporen la edad y el sexo del paciente, así como el área de adhesión, para calcular cuál será la tasa de éxito antes de la decisión .

Cuando la ocriplasmina se utilizó inicialmente hubo tasas de éxito bastante bajas. Observando los PTU, hemos podido aumentar las tasas de éxito. Aprendimos que todos las adherencias no son iguales y aprendimos cómo aumentar las tasas de éxito optimizando el ángulo de las inyecciones. No hay demasiados efectos secundarios con el uso de vitreólisis; Sin embargo, hay algunos efectos secundarios que los pacientes experimentan.

Hemos visto en raros casos que algunos de los pacientes tienen una distorsión en la retina externa, que es transitoria. Los pacientes que toman ocriplasmin experimentan los mismos síntomas que experimentan los pacientes cuando tienen un DVP espontáneo normal; Estos incluyen fotopsias y visión borrosa dentro de la primera semana.


La ocriplasmina es una medicación de acción rápida; El paciente debe ser informado de inicio agudo de metamorfopsia o acción vitreal que puede ocurrir dentro de 1 día. Otros efectos secundarios incluyen fotopsia y problemas anormales de la visión del color. En general, la ocriplasmina tiene un buen perfil de seguridad.

Hay cierta técnica necesaria para aumentar la tasa de éxito con ocriplasmina. Puede haber una diferencia en la tasa de éxito dependiendo de dónde se coloca la inyección en el vítreo, porque una vez que la aguja se inserta en el ojo, debe ser capaz de colocarlo posterior al limbo. No sería una buena idea inyectar ocriplasmina en la parte anterior del ojo donde no funcionaría.



Es sin duda un tratamiento conservador muy eficaz en buenas manos. Esperemos de la sanidad pública, pronto, disponga de ello.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA




sábado, 13 de mayo de 2017

DRUSEN


Las drusas son un concepto no nuevo y muy actual, pues significan un proceso inflamatorio-degenerativo en la macula de nuestras retinas.

Este estudio sugiere que la prevalencia de drusas grandes puede ser menor entre los pacientes con uveitis que en la población general de los Estados Unidos y Europa. Cuando se ajustó la edad, el número de casos observados de drusas grandes en nuestra cohorte fue significativamente menor de lo que cabría esperar dado la distribución por edades de toda la cohorte de uveítis (SMR = 0,32; IC del 95%: 0,12 a 0,70) y de blancos no hispanos (SMR = 0,28; IC del 95%: 0,09 a 0,79). 


Mientras que el número de casos observados de drusas grandes entre los negros no hispanos en nuestra cohorte fue menor de lo esperado, dada la distribución por edades de nuestra cohorte, esta diferencia no fue estadísticamente significativa (SMR = 0,46; IC del 95%: 0,14 a 1,29). De los cuatro pacientes en los que se identificaron drusas grandes, se observaron drusas en un solo ojo. En dos pacientes, sólo un solo druso con bordes discretos y marcadamente definidos podía ser visto por imágenes color fundus (figura 2A-D). Esto también se puede ver en la OCT, que estaba disponible para los cuatro pacientes en los que se identificaron drusas grandes (figura 3A-D). Este estudio no tuvo poder para investigar la DMAE tardía, ya que no se identificaron casos y sólo se esperaba 1.53 casos dados nuestro tamaño de cohortes y distribución por edad. La sobre-representación relativa de los negros no hispanos en nuestra cohorte puede haber contribuido a la ausencia de DMRE tardía, que es menos frecuente en la población negra.



Existe un cuerpo sustancial de evidencia que sugiere que varias vías inflamatorias juegan un papel en la patogénesis de la DMAE como se mencionó anteriormente, vistas en la OCT. Se han identificado marcadores inflamatorios tanto en la sangre periférica como en lesiones oculares de la DMA.  El ahorro sugerido de la DMAE en esta cohorte de uveítis puede deberse a múltiples factores, incluido el tratamiento inmunomodulador a largo plazo o factores únicos de la patogénesis de la uveítis Y AMD. En nuestra cohorte, el 65,3% había recibido terapia inmunomoduladora sistémica y el 81,2% había recibido terapia con esteroides local. No fue estadísticamente significativa la comparación de la prevalencia de grandes drusas basada en la duración del uso inmunomodulador sistémico (> 1 vs ≤1 año) (p = 0,33); Sin embargo, nuestro número es pequeño para hacer conclusiones y el uso de la categorización para la duración del tratamiento puede limitar nuestra interpretación. Aunque no es definitivo o totalmente coherente, algunos estudios han sugerido un beneficio potencial del uso de fármacos inmunomoduladores en la DMAE. McGeer y Sibley encontraron que los individuos con artritis reumatoide parecían estar relativamente liberados de la DMAE, identificando tres casos de DMAE en 993 pacientes con artritis reumatoide artritis. Aunque la determinación de la DMAE fue a través de un examen clínico por un oftalmólogo y la imagen no se utilizó como en otros estudios de prevalencia o nuestro estudio (comunicación personal, el Dr. Patrick McGeer), sigue siendo un hallazgo provocativo. Se sugirió que este ahorro puede ser debido al tratamiento antiinflamatorio a largo plazo, aunque no se pudieron descartar factores genéticos y ambientales. La asociación entre el uso de fármacos anti-inflamatorios y la DMAE ha sido explorada en varios estudios epidemiológicos y ensayos aleatorios; sin embargo, los hallazgos han sido inconsistentes.  Más recientemente, en un ensayo piloto, nuestro grupo informó un efecto favorable del tratamiento inmunosupresor sistémico en pacientes con AMD NV .



Aunque este ensayo no fue definitivamente potenciado, este estudio proporciona pruebas de apoyo que la supresión de la inflamación sistémica puede ser beneficioso en el tratamiento de la DMAE. Se necesitan más estudios para explorar el efecto del uso inmunomodulador sobre la patogénesis y el curso clínico de la DMAE.

La diferencia en la prevalencia de grandes drusas entre uveítis posterior (1/122, 0.8%) y uveítis anterior (3/48, 6.2%) no fue estadísticamente significativa (p = 0.07). Aunque nuestros pequeños números limitan una interpretación significativa, los encontramos convincentes junto con observaciones de estudios relacionados. Algunos han sugerido que algunas células inflamatorias, es decir, los macrófagos, pueden ser favorables en la patogénesis de la DMAE.  Además, los ensayos controlados aleatorios han demostrado la regresión de drusen después de los ojos fueron tratados con láser fotocoagulación, y se sugirió que las drusas puede resultar de la respuesta inflamatoria localizada y la fagocitosis subsiguiente.  Aunque estas observaciones son provocativas a la luz de nuestro estudio, no somos conscientes de un mecanismo claro que puede explicar cualquier diferencia potencial en la prevalencia de drusen grande entre los pacientes con anterior Uveítis y uveítis del segmento posterior.

Varias limitaciones están presentes en este estudio retrospectivo. Nuestro estudio incluye un pequeño número de pacientes y no está suficientemente potenciado para ser concluyente. Los pacientes menores de 55 años de edad fueron excluidos debido a la baja tasa esperada de drusas grandes en este grupo de edad. Además, debido a la naturaleza terciaria de nuestra institución, a menudo recibimos pacientes con inflamación intraocular activa, severa, lo que hace que la mácula sea difícil de visualizar. Los pacientes en los que la mácula no pudo ser visualizada debido a opacidades de los medios o dilatación deficiente fueron excluidos de nuestra cohorte. Para estos pacientes con fotos de fondo que los graduadores consideran no degradables, no podemos saber si estos pacientes tenían drusas grandes o tardía DMAE, lo que puede haber afectado la prevalencia de la DMAE en nuestra cohorte. Otra limitación debido a la naturaleza de atención terciaria de nuestra institución, los pacientes con uveítis anterior estaban subrepresentados en nuestra cohorte en comparación con la población de los Estados Unidos. Dado que parece haber una mayor prevalencia de drusas grandes en pacientes con uveítis anterior en nuestro estudio, no podemos saber si la subrepresentación de la uveítis anterior puede haber afectado la prevalencia general de grandes drusen en nuestro estudio. Un estudio más amplio con una mayor proporción de pacientes con uveítis anterior sería informativo.



En ausencia de drusas y en presencia de patología característica de un diagnóstico de uveítis dado, la imagen se clasificaría como ausencia de DMAE. Sin embargo, no podemos descartar el sesgo de verificación en tales casos. Otra limitación surge de la distribución de edad y raza en nuestra cohorte, que no es representativa de la población de los Estados Unidos. Al calcular el número de casos esperados de drusas grandes en nuestra cohorte, se ajustó por la distribución de edad más joven de nuestra cohorte mediante la estandarización de la edad indirecta. Con respecto a la raza, los blancos no hispanos están relativamente poco representados en nuestra cohorte y pueden haber afectado los hallazgos de este estudio. Esta subrepresentación de los blancos no hispanos puede deberse en parte a la predilección racial de las uveitis presentes en nuestra cohorte, como la sarcoidosis, que es más común entre los negros.  Por último, además de las fotos de fondo, también utilizamos FAF, FA y OCT para detectar drusas grandes, que no se utilizaron en los estudios a los que estamos comparando la prevalencia. Aunque no podemos estar seguros, el uso de múltiples modalidades de imagen puede haber llevado a una subestimación o sobreestimación de drusas grandes en comparación con los métodos utilizados por otros estudios para estimar la prevalencia de drusas grandes.

En conclusión, este estudio sugiere que la prevalencia de drusas grandes entre los pacientes con uveitis puede ser menor que la prevalencia en la población general de EE.UU., especialmente para los blancos no hispanos. Sin embargo, como nuestra cohorte está limitada por su tamaño y no es directamente representativa de la población estadounidense, se necesita un estudio sistemático más amplio para confirmar los hallazgos de este estudio.



Apoyamos dicho estudio, aunque falto de cohorte, pues en la patogenia de la DMAE hay un componente importante inflamatorio.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA